При ведении истории болезни в электронном формате центральной фигурой остается лечащий врач, ответственной за пациента и за ведение истории болезни в целом. Он не может быть лишь регистратором результатов анализов и заключений специалистов, и должен не только вносить в историю болезни первичную диагностическую информацию, но и анализировать ее, а на основе имеющейся информации формулировать диагноз.
Главная опасность на пути создания электронной истории болезни - ее излишняя формализация. При описание жалоб больного бессмысленно цитировать его рассказ больного, но и нельзя допустить утраты его фактологической основы, замены ее трафаретом. В случае заполнения формального электронного бланка в любом его месте должна быть предоставлена возможность для сохранения СВОБОДНОГО ТЕКСТА, который сможет дописать лечащий врач, консультант или лаборант.
История болезни после ее создания в электронном формате, должна быть распечатана, подписана и подклеена в традиционную (бумажную) историю болезни. При этом ее электронный аналог остается у врача в электронном архиве. Это значительно повышает его информированность. Но роль основного медицинского документа по-прежнему выполняет история болезни на бумажном носителе. До настоящего времени никакими нормативными документами не определено, имеет ли врач право принимать важное медицинское решение лишь на основании электронной версии истории болезни, потому что пока еще нет способов и механизмов, обеспечивающих неизменность, достоверность и персонифицированность этого документа. Та же проблема возникает в отношении документа, поступившего из другого учреждения по электронным каналам связи.
Допустим, врач принял важное медицинское решение на основании электронной версии медицинского документа. Но его создатель (автор) затем внес в него исправления. Лечащий врач может не знать о них. Но эти исправления могут оказаться настолько серьезными, что потребуют пересмотра уже принятого решения (например, отмены назначенного лекарства). Кроме того, в подобной ситуации врач не сможет представить обоснование своего решения, т.к. служивший его основанием документ уже изменен. Следует также иметь в виду, что лечащему врачу сейчас легко доступны электронные версии анализов, выполненных в другом (удаленном) учреждении. Он может их распечатать, однако не может их использовать (в частности, подклеить в историю болезни), так как на них нет обязательной подписи лица, выполнившего анализ. Распечатка с соответствующими подписями и печатями попадают к лечащему врачу со значительным опозданием. Без электронной подписи или ее аналога, хранящиеся в электронных архивах документы не имеют статуса медицинского документа. Такой статус (с подписью и печатью) они приобретает только на бумажном носителе. Только в этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на его автора. Темне менее, кперсональной медицинской информации, хранящейся на электронных носителях, применимы общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию.
Структура электронной истории болезни
Электронная история болезни включает обязательные и необязательные компоненты.
Обязательные элементы электронной истории болезни:
Идентификатор пациента, однозначно определяющий, к какому лицу относится данная история болезни. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может быть и набор реквизитов пациента, позволяющий точно его определить среди пациентов данной больницы.
Идентификатор данной истории болезни. Он позволяет легко ее найти в электронном архиве. Он должен входить в распечатку бумажной копии истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи.
Указание даты события описываемого данной историей болезни (осмотр пациента, проведение манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Время указывается там, где это имеет значение.
Идентификатор лица, создавшего запись. Он позволяет однозначно определить, кто из сотрудников создал данную запись, и кто является ее автором. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут различаться.
Идентификатор автора документа. Он позволяет точно определить, кто написал и подписал данный документ. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий найти автора среди сотрудников данной медицинской организации. Идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.
Дата и время подписи под документом. Они указывают, с какого момента документ считается законченным, подписанным и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса документа. Если дата и время не указаны, то документ не закончен и является лишь рабочим материалом автора или группы сотрудников.
Дайджест, полученный методом хеширования содержимого электронной истории болезни и зашифрованный секретным ключом сертификата Электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего историю болезни. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованного описания. Этот элемент обязателен при использовании ЭЦП.
Необязательные элементы электронной истории болезни:
Номер электронной истории болезни.. Он позволяет определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данный электронный документ.
Текст электронной истории болезни. Он описывает результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к истории болезни, или строиться на основании также прикрепленного формализованного описания.
Прикрепленные файлы, содержащие дополнительную информацию (медицинские изображения, графические материалы, тексты и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов.
Формализованное описание. Это набор кодов, значений и реквизитов, позволяющих представить содержимое истории болезни, а также производить ее электронную обработку ЭПМЗ (строить динамические кривые, производить поиск, отбор и фильтрацию ЭПМЗ по определенным признакам, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д.).
ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.
Создание электронной истории болезни
Право на создание и работу с электронной историей болезни могут иметь разные сотрудники. Так, запись об анализе создается лечащим врачом в момент назначения им этого анализа, а право работы с этой записью (заполнения результатов
анализа) и подписи имеют сотрудники лаборатории. При этом сотрудники лаборатории могут не иметь права самостоятельно создавать запись (делать направление на анализ).
В момент создания заполняется: а) Идентификатор
пациента; б) Идентификатор данной электронной записи; в) Идентификатор типа записи; г) Дата и время события, описываемого данной записью; д) Номер истории болезни; е) Идентификатор лица, создавшего запись.
В процессе ведения (до подписания) электронная запись не является официальным медицинским документом. На этом этапе в нее можно вносить изменения или дополнения. Она может быть даже уничтожена. Допускается и ее распечатка - но в качестве технических копий для проверки и согласования. Но распечатка не подписанной записи в виде официального медицинского документа не допускается.
Выполнив процедуру подписания, автор записи принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание. С этого времени электронная запись приобретает статус официального медицинского документа и открывается для просмотра и распечатки всем лицам, имеющим на это право. Подписанный документ может служить основанием для принятия важных медицинских решений. Запись подписанная или уже поступившая в работу к другим лицам, уже не может быть исправлена, изменена или удалена. Она отчуждается от ее автора. Права на изменение или исправления подписанной электронной записи переходят к специальному сотруднику, отвечающему за ее безопасность.
Медицинский работник должен самостоятельно инициировать процедуру подписания. Компьютерная система не должна ее навязывать (может только напоминать о не подписанных документах). В процессе подписания медицинский сотрудник должен быть проинформирован о том, что сейчас будет выполняться процедура подписания, и иметь возможность согласиться на ее выполнение или отказаться от нее. Согласие на процедуру подписания должны
сопровождать а) ввод пароля; б) подключение электронного идентифицирующего устройства (8МАКТ-карты или ключа);
в) считывание кода с индивидуальной карты (магнитной или штрихкодовой); г) ввод РШ-кода для 8МАКТ-карты или ключа, постоянно подключенного к компьютеру.
Персонифицируемость электронной истории болезни.
Каждый медицинский работник должен дать подписку о том, что он признает свое авторство создания электронной истории болезни, а также признает свою электронную подпись под ней равносильной своей собственноручной подписи.
Сотрудник может отказаться от дачи такой подписки, если средства обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ кажутся ему недостаточно надежными.
Все конфликты, возникшие по этому вопросу между сотрудником и администрацией, решаются в порядке, определенном трудовым законодательством.
После дачи подписки сотруднику предоставляются технические средства аутентификации (пароли, 8МАКТ-карты, идентификационные карты магнитные или штрихкодовые, ШВ-ключи и др.).
Для обеспечения персонифицируемости электронной истории болезни при передаче за пределы организации ее электронных копий по электронным каналам связи или на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, йезЬ- картах) использование электронной цифровой подписи обязательно.
Пользовательский интерфейс электронной истории болезни. Он должен быть понятным и не допускать двусмысленного толкования; все кодированные или дающиеся в сокращении параметры или элементы должны иметь расшифровку или всплывающие подсказки, поясняющие их значение; любой интерфейс должен позволять точное определение того, к какому пациенту относится данная электронная история болезни, дату и время описываемого в ней события; ее статус (только создана, находится в процессе ведения, подписана). Для подписанных электронных историй болезни должна быть ясно видна фамилия (имя и отчество) подписавшего, дата и время его подписи. При использовании электронной цифровой подписи в интерфейс должен включаться результат проверки этой подписи в соответствии с сертификатом подписавшего.
Электронная цифровая подпись. Она должна соответствовать требованиям, выдвигаемым Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи», а также требованиям других нормативных документов, регламентирующих использование электронной цифровой подписи.
Для выдачи сертификатов ЭЦП должен быть выбран удостоверяющий центр, лицензированный и признанный федеральным или местным органом управления здравоохранения.
Электронный медицинский архив
Под электронным медицинским архивом (ЭМА) понимается определенным образом организованноеэлектронноехранилище данных, содержащее электронные истории болезни и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, распечатки).
Каждый электронный медицинский архив должен быть зарегистрирован в ведущей (или в вышестоящей) организации и иметь идентификатор. Идентификатор электронного медицинского архива должен входить в распечатку бумажной копии электронной истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором истории болезни должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию документа для его контроля.
Хранение электронной истории болезни и доступ к ней.
Срок хранения электронной истории болезни такой же, как и бумажной. На протяжении всего срока хранения должна быть обеспечена ее сохранность, неизменность и достоверность. Для этого обычно используются методы резервного копирования.
Права доступа могут распространяться на отдельные типы записей или записи, относящиеся к определенным пациентам. В основу распределения прав доступа должны быть положены те же требования, что применяются к бумажным документам.
В процессе представления сотруднику прав доступа к электронной истории болезни он должен дать подписку о том, что обязуется держать содержащиеся в ней сведения в секрете и что он проинформирован об ответственности, связанной с передачей ставшей ему доступной информации другим лицам.
Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни. Содержащиеся в ней электронные записи могут передаваться пациентам в виде бумажных копий или в виде копий на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, флеш-картах и т.д.). По решению руководства больницы или по этическим соображениям некоторые электронные записи могут быть закрыты от пациента. При этом ответственность за соблюдение конституционных прав пациента возлагается на руководство медицинской организации.
Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций. Электронные медицинские записи, как и записи на бумажных носителях могут передаваться сторонним организациям в виде бумажных копий, электронных копий или по электронным каналам связи. При их передаче должны быть выполнены требования закона, а также требования неизменности достоверности и персонифицируемости записей. Они должны быть защищены электронной цифровой подписью автора записи или руководителя больницы.
Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи. В случае необходимости электронные копии истории болезни могут передаваться заинтересованным лицам и организациям (включая пациентов). При этом должны быть выполнены следующие требования: конфиденциальность персональной медицинской информации; неизменность и достоверность электронной истории болезни, защита ее от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить ее происхождение и место ее постоянного хранения.
Электронные копии истории болезни могут выгружаться на электронные носители информации (дискеты, СЭ и Б\Т) диски, йезЬ-карты) или пересылаться по электронным каналам связи. Их можно дополнительно шифровать - для предотвращения несанкционированного доступа к информации в процессе ее передачи.
Электронная копия истории болезни обязательно должна быть подписана электронной цифровой подписью лица, выполнявшего копию, и сопровождаться печатной или включенной в текст электронного сообщения инструкцией, описывающей способ просмотра и правильной организации доступа к ней.
Создание бумажных копий электронной истории болезни. Бумажная копия может быть создана автором и подписана им стандартным способом. В этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинской документацией.
Если бумажная копия создается без участия автора, она должна иметь явные признаки того, что данный документ является бумажной копией электронной истории болезни, а не традиционным медицинским документом. Для этого на каждой странице распечатанной копии должна быть надпись «Копия из ЭМА » (электронного медицинского архива); идентификатор электронного медицинского архива; идентификатор электронной истории болезни в данном ЭМА; дату распечатки; номер страницы и общее число страниц в документе; идентификатор электронного медицинского архива. Все это выводится в виде штрихового кода, доступного для чтения средствами автоматической идентификации.
В конце документа должны быть напечатаны дата и время подписания ЭПМЗ и ФИО подписавшего.
При выполнении этих требований бумажная копия электронной истории болезни приобретает статус официального медицинского документа и может быть подшита в историю болезни, выдана пациенту, направлена в другое медицинское учреждение.
Создание электронной медицинской карты поручили «Ростелекому». «Ростелеком» победил в открытом конкурсе Минздравсоцразвития РФ на право заключения контракта на создание первой очереди интегрированной медицинской электронной карты и сервисов к ней. В «Ростелекоме» считают, что их собственные технологии позволяют не привязываться к поставщику программного обеспечения. Электронная медицинская карта должна заменить бумажные и амбулаторную карту, и историю болезни (анамнез). Для успеха функционирования системы все регистратуры нужно оснастить карт-ридерами, инфоматами и информационными табло. Также должно появиться единое расписание лечебных учреждений Москвы, которое позволит контролировать запись на прием к врачу всех профилей во всех медучреждениях города.
Федеральное агентство по образованию
Белгородский государственный университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
и клинических информационных технологий
Электронные истории болезни
Подготовил:
Студентка
Соловецкая О.В.
Проверил:
Дударева С.Л.
Белгород 2006
Содержание
TOC o "1-2" h z u Введение. PAGEREF _Toc132114353 h 3
Определение ЭИБ. PAGEREF _Toc132114354 h 4
Границы модели. PAGEREF _Toc132114355 h 7
Идеальная электронная история болезни. PAGEREF _Toc132114356 h 9
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни PAGEREF _Toc132114357 h 12
Медицинская информационная система Кондопога. PAGEREF _Toc132114358 h 14
Заключение. PAGEREF _Toc132114359 h 16
Литература. PAGEREF _Toc132114360 h 17
Введение
Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.
Определение ЭИБ
Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.
Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.
Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).
Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:
Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:
· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления
· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций
· Заключительный клинический диагноз и дата выписки
· Исход и другие статистические поля
· Информацию и выполненных посещениях и услугах
Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.
При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.
В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.
Границы модели
Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.
В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:
Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.
Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.
Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.
Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.
Идеальная электронная история болезни
Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.
Представляется, что первым этапом должна явиться функция
сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача,
врача–консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем,
построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления
базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества
базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя
непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа
к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное
облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам,
встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных
капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного
числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию
обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного
обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической
информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения
и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели
работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с
оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается
определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным –
экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных
больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих
критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно,
что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий
орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как
отдельный гражданин).
Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной
стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.
В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.
В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани
внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных,
так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа.
Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со
скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая
мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование
современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского
оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным
подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования,
простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная
понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки,
позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро
получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава,
с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая
возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до
выписки).
Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по
открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция
встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт
экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития
должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения,
экономических показателей, статистических показателей работы на различных
уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни
Целью внедрения системы Электронной Истории Болезни (ЭИБ) в
деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности ЛПУ как для
внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач и
руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются
вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и
контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают
Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую
прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение
трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).
Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:
На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:
Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:
Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:
Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.
Исключение из правила составляют Главврач и Начмед ЛПУ. Их автоматизировать следует сразу и в полном объеме, с тем, чтобы они со своих рабочих мест могли отслеживать появление в системе новой информации и оказывать организационно-административную поддержку процессу внедрения системы.
Медицинская информационная система Кондопога
Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.
Основное назначение – внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами – электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы – улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ – от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.
Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.
При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи – обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.
Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.
Заключение
В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.
Литература
1. http://iskondopoga.snw.ru/system/stat_ecr.htm
2. http://rmiac.telebit.ru/stacio.htm.
6. Белгород, 2004.
Федеральное агентство по образованию Белгородский государственный университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней и клинических информационных технологий Реферат Электронные истории болезни Подготовил: Студентка 4 октября 2011 в 20:07Электронная история болезни. Теория для практики
- Законодательство в IT
Информатизация здравоохранения - заманчивая идея для любого человека сталкивающаяся с медициной и компьютерами и весьма навязчивая для нашего правительства.
Недавно, на уважаемом мною Хабрахабре промелькнула , представляющая взгляд пациента на проблему ЭИБ и плюсы от ее повсеместного внедрения.
Попробую высказать точку зрения с противоположной стороны фонендоскопа.
В чем смысл истории болезни?
- для лечащего врача это документ, представляющий собой структурированный дневник состояния пациента и позволяющий проследить динамику течения болезни и вспомнить необходимые факты из прошлого. Главных форм хранения сведений две - это амбулаторная карта в поликлинике и по одной истории болезни на каждую госпитализацию. Карта и истории связаны выписками. Следовательно для ЭИБ необходима возможность просмотра лечащим врачом полной медицинской информации о пациенте.
- для другого врача - это способ получить информацию о пациенте. Сейчас реализовано через справки, выписки, запросы, звонки коллегам, зачаточную телемедицину. В идеале информация с разрешения пациента.должна быть доступна любому врачу в необходимом объеме.
- для пациента - изначально врачебные записи не предназначены для больного - для него есть специальные документы - справки и врачебные рекомендации. Однако современное законодательство разрешает доступ к своим медицинским данным в присутствии мед. персонала.
- для контролирующих органов - это не только прокуратура и суд. Сюда входят и зав. отделениями, и администрация лечебных учреждений, и страховые компании. для органов статистики - сводные данные для различных отчетов.
Подводя промежуточный итог можно сформулировать ряд требований к ЭИБ.
Электронная история болезни должна обладать:
- полнотой данных - в идеале быть единственным источником сведений о здоровье пациента
- возможностью доступа со стороны пациента и мед. персонала лечебных учреждений
- неизменяемостью записей (защита от фальсификации)
- логированием доступа к записям (даже для чтения)
- возможностью удаленного доступа
- предоставлением данных для отчетов
- доступностью для проведения экспертизы
Как это может выглядеть?
Ключевое звено - поликлиника - главное место формирования записей о пациенте. Каждый пациент обладает личной ЭЦП, зашитой в материальном носителе (USB-ключ, смарт- или социальная карта). Там же хранятся сведения о мед. страховании. Второй экземпляр подписи находится в электронном виде в зашифрованном хранилище поликлиники. Каждый врач обладает личным ключом на материальном носителе, обеспечивающим ему доступ к хранилищу сертификатов пациентов. Каждый случай доступа фиксируется записью в базе данных. Каждый визит пациента - один новый XML-файл, подписанный ключом врача и зашифрованный ключом пациента. Подпись врача подтверждает его личность и дату записи. Шифрование - защищает от посторонних глаз.Для обеспечения удаленного доступа и выполнения резервного копирования все записи лечебного учреждения без расшифровки синхронизируются с федеральным сервером. Этим же достигается защита от подделки записей задним числом. На федеральном сервере ключей пациентов и врачей нет, записи там не читают.
В случае обращения человека в другое (любое) лечебное учреждение, он берет с собой свой ключ и передает его, в случае госпитализации, на временное хранение в ЛПУ. Это обеспечивает удаленный доступ к записям основной карты. Запрос сначала идет на сервер поликлиники, если он недоступен - к федеральной базе. В случае госпитализации пациента без ключа - генерируется временный, для ведения текущей истории с последующим импортом. Схема как в поликлинике - xml-файлы, подписанные ключом врача и зашифрованные ключом пациента. Синхронизация с федеральной базой ежесуточно.
Данные для отчетов извлекаются не из истории болезни, а путем переноса части обезличенных данных о визите пациента в процессе его приема и записи информации в карту. Так можно считать койко-дни, заболеваемость по обращаемости и т.п. То есть срабатывают триггеры - заполнение поля диагноза копирует его без связи с пациентом в отдельную базу ЛПУ, оформленная выписка - увеличивает счетчик благоприятных исходов и т.п.
Сильные места схемы
- врачу доступна вся история пациента, а не скудные выписки
- данные постоянно доступны только медперсоналу поликлиники и пациенту
- данные резервируются есть
- удаленный доступ
- достигается неизменяемость записей
- можно формировать отчеты
- защита от утечек
Слабые места
- экспертиза - в настоящее время история болезни может пройти до 3-4 экспертиз в обычных условиях и гораздо больше по решению суда. Если давать доступ всем, то это повышает вероятность утечки данных. Если давать доступ только по решению суда, то возникает проблема с контролем деятельности врачей со стороны коллег и страховых компаний.
Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.
Определение ЭИБ
Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.
Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.
Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).
Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:
· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;
· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;
· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;
· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом
Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:
· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления
· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций
· Заключительный клинический диагноз и дата выписки
· Исход и другие статистические поля
· Информацию и выполненных посещениях и услугах
Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.
При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.
В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.
Границы модели
Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.
· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации
· критический анализ ранее принятых решений
· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков
· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.
Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.
Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.
Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.
Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.
Идеальная электронная история болезни
Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.
Представляется, что первым этапом должна
явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах
лечащего врача, врача–консультанта и среднего персонала. Применение
компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными
системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд
показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность,
внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска
и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить
реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды
работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует
значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж
достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение,
запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и
прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической
информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения
и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели
работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с
оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается
определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным –
экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных
больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих
критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно,
что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий
орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как
отдельный гражданин).
Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной
стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.
В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.
В Межрегиональном клинико-диагностическом
центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как
стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы
первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места
персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать
информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью.
Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2),
медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с
непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства
использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих
мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной
подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро
получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава,
с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая
возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до
выписки).
Реализованный удаленный доступ к системе через
Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности
медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция
встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт
экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития
должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения,
экономических показателей, статистических показателей работы на различных
уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни
Целью внедрения системы Электронной Истории
Болезни (ЭИБ) в деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности
ЛПУ как для внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач
и руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются
вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и
контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают
Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую
прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение
трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).
Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ
была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:
· Автономная жизнеспособность модуля
· автономная рентабельность для локального пользователя
· перенастраиваемость под новые отчетные формы
· открытость для интеграции с иными системами
На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:
· учет движения пациентов по отделениям ЛПУ
· учет источников финансирования для оказанных пациенту услуг
· средства вывода ОМС и Статистической отчетности
Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:
· автоматизация Рентген кабинета
· автоматизация УЗИ кабинета
· ведение электронной истории болезни и автоматизированное формирование выписных эпикризов
· автоматизированное составление протокола операции
· расчет сумм и формирование счетов на внеОМС-ные услуги
Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:
· регистратура
· приемный покой
· ввод ОМС услуг
· учет движения пациентов по отделениям
· ежемесячное формирование ОМС отчетности
· автоматизация иных служб
Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.
Медицинская информационная система Кондопога
Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.
Основное назначение – внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами – электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы – улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ – от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.
Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.
При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи – обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.
Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.
Заключение
В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.
Реферат
Электронная история болезни. Общие положения.
Выполнила: студентка 333 группы
Кузнецова Юлия Павловна
Санкт-Петербург 2012 год
Содержание
Введение. 3
Определение ЭИБ. 4
Границы модели. 7
Идеальная электронная история болезни. 9
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни 12
Медицинская информационная система Кондопога. 14
Заключение. 16
Литература. 17
Введение
Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.
Определение ЭИБ
Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.
Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.
Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).
Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:
· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;
· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;
· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;
· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом
Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:
· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления
· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций
· Заключительный клинический диагноз и дата выписки
· Исход и другие статистические поля
· Информацию и выполненных посещениях и услугах
Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.
При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.
В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.
Границы модели
Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.
В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:
· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации
· критический анализ ранее принятых решений
· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков
· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.
Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.
Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.
Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.
Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.
Идеальная электронная история болезни
Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.
Представляется, что первым этапом должна явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача, врача–консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным – экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно, что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как отдельный гражданин).
Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной
стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.
В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.
В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава, с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до выписки).
Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения, экономических показателей, статистических показателей работы на различных уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).