отчет составлен администратором проекта СПбГУ «Мониторинг правоприменения» в социальной сфере Бондаревой Е.А.

В статье 5 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) указано, что пациент имеет право на выбор врача и на выбор медицинской организации. Конкретизация указанных прав представлена в статьях 21 и 70 указанного закона.

В статье 21 Закона № 323-ФЗ сказано, что пациент имеет право на выбор медицинской организации при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Порядок выбора медицинской организации урегулирован Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (далее -Приказ № 406н). Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда установлены Постановлением Правительства РФ от 26.07.2012 № 770. Из анализа Постановления Правительства № 770 следует, что порядок выбора медицинских организаций на указанных территориях особенно не отличается от общего порядка, установленного Приказом № 406н. Также не отличается от общего порядка и порядок выбора медицинской организации гражданами, которые выбирают медицинскую организацию за пределами территории субъекта РФ, в котором проживают, установленный Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342 "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно ч. 2 ст. 21 Закона № 323 в выбранной медицинской организации гражданин вправе выбрать не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Особенности реализации права на выбор врача регламентированы ст. 70 Закона № 323. Лечащий врач может выбираться пациентом с учетом согласия врача . В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации должен содействовать выбору пациентом другого врача. Порядок выбора врача установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача" (далее- Приказ № 407н).

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации о медицинской организации, ее деятельности, о врачах в доступной для него форме, а также через Интернет (ч. 4 ст. 21 Закона № 323).

В рамках мониторинга правоприменения были проанализированы решения судов общей юрисдикции с 1 января 2012 года по 5 марта 2015 года в части касающейся споров, связанных с нарушением прав граждан на выбор врача и на выбор медицинской организации. Было выявлено, что нарушения прав граждан допускаются как медицинскими организациями, так и органами власти, которые издают акты по анализируемому вопросу не в пределах своей компетенции или с явным ограничением прав граждан, предоставленных ст. 21 ФЗ Закона № 323.

Большинство случаев нарушения прав граждан на выбор медицинской организации связано с отказом в постановке на обслуживание (прикреплении) граждан к выбранной им медицинской организации. Суды занимают неоднозначную позицию в решении вопроса, может ли гражданин выбрать медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу. Например, Калининский районный суд г. Челябинска, в решении по делу № 2-154/13 от 11 февраля 2013 г., указал, что «не имеет юридического значения регистрация истца в другом административном районе г. Челябинска и большая нагрузка на врачей поликлиники вследствие большого количества пациентов, поскольку, выбор медицинской организации принадлежит застрахованному лицу и не может ставиться в зависимость от места регистрации последнего, от штатной численности лечебного учреждения, уровня нагрузки на врачей и от других внешних факторов. Доводы представителя ответчика о невозможности оказания истцу бесплатной медицинской помощи, в том числе в виде амбулаторного наблюдения на дому по причине отсутствия адреса истца в списках на оказание данного вида помощи признаются судом несостоятельными». К выводу о недопустимости отказа в принятии на обслуживание гражданина из-за несоблюдения территориально-участкового принципа пришел Октябрьский районный суд г. Архангельска в решении по делу № 2-995/15, так и в решении по делу № 2-8556/14 от 15 декабря 2014 г., обосновав свои выводы тем, что «из системного анализа статей 19, 21, 33 Закона № 323 следует, что не является обязательным территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению, каждый гражданин (независимо от имеющегося заболевания) имеет право на выбор медицинской организации, при этом получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению не требуется». Такой же позиции придерживаются Чкаловский районный суд г. Екатеринбурга в решении по делу № 2-2694/12 от 17 августа 2012 г., Самарский областной суд в определении по делу № 33-10847 от 27 ноября 2012 г., Алтайский краевой суд в определении по делу № 33-411/13 от 28 мая 2013 г., Волгоградский областной суд в определении по делу № 33-2095 от 19 февраля 2014 г.

В судебной практике встречается и иное решение судами указанной проблемы. Центральный районный суд г. Новосибирска в решении по делу № 2-2827/12 от 5 мая 2012 г. отказал истцу в удовлетворении требования о принятии на обслуживание в медицинскую организацию в связи с необходимостью соблюдения территориального принципа оказания медицинской помощи. Верховный суд Республики Татарстан в Определении по делу № 3308236/12 от 16 августа 2012 г. поддержал решение первой инстанции и указал, что прикрепление истца будет означать дальнейшее превышение нагрузки для медицинского учреждения в противовес принципу распределения населения по врачебным участкам в целях максимального обеспечения доступности медицинской помощи и соблюдения прав иных граждан. Дзержинским районным судом (Решение Дзержинского районного суда по делу № 2-7301/13) рассматривалась следующая ситуация: гражданин обратился в суд и исковым заявлением об обязаннии прикрепить на медицинское обслуживание. Однако представители медицинской организации указали, что прикрепление его на медицинское обслуживание нарушит принцип распределения населения по врачебным участкам в целях максимального обеспечения доступности медицинской помощи и соблюдения прав иных граждан. Суд принял аргумент представителя ГУЗ и отказал гражданину в удовлетворении требований со ссылкой на п. 12 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ № 543н).

Согласно п. 12 Приказа № 543н первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу. Однако системный анализ п. 12 Приказа № 543н с иными положениями Приказа № 543н не позволяет прийти к выводу о том, что медицинская помощь организуется исключительно по территориально-участковому принципу. В п. 15 Приказа № 543н сказано, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. В свою очередь, ст. 21 Закона № 323 указывает на то, что гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу. В Приказе № 406н также не указано, по каким критериям гражданин может выбирать медицинскую организацию. Таким образом, гражданин может выбрать любую медицинскую организацию и может ориентироваться при выборе медицинской организации не только на территориально-участковый принцип. Также в ст. 21 Закона № 323 идет речь не о прикреплении к врачам, а постановке на обслуживание в медицинскую организацию, а уже в медицинской организации гражданин имеет возможность прикрепления к выбранному им врачу. Соответственно, положения Приказа № 543н не должны рассматриваться в качестве ограничения права гражданина на выбор медицинской организации. Суд должен применять Закон № 323, а не Приказ № 543н при решении вопроса о возможности выбора гражданином медицинской организации.

В результате проведенного мониторинга была обнаружена правоприменительная проблема, связанная с отсутствием возможности встать на обслуживание в нескольких медицинских организациях , в связи с, например, частыми переездами из одного города в другой город либо в другой район города (но не в связи со сменой места жительства, места пребывания). Выбрать медицинскую организацию в соответствии с ч. 2 ст. 21 Закона № 323 можно только один раз в год. Из ч. 1 ст. 21 Закона № 323 следует, что гражданина вправе выбрать только одну медицинскую организацию. Медицинские работники такой организации будут обязаны осуществлять выезд на дом к гражданину для оказания ему медицинской помощи. Однако в ситуациях, когда медицинская организация, в которой обслуживается гражданин, находится на значительном расстоянии от места его нахождения/проживания, диспетчеры такой организации советуют гражданам обратиться в скорую помощь по месту их нахождения. Для того чтобы показать актуальность проблемы, приведем репрезентативный пример из судебной практики. Железнодорожным районным судом г. Воронеж рассматривалось дело № 2-838/14 (Решение Железнодорожного районного суда г. Воронеж по делу № 2-838-14 от 24 июня 2014 г.) по иску гражданина, действующего в интересах несовершеннолетней дочери, о признании отказа главного врача о принятии на бесплатное медицинское обслуживание незаконным и обязаннии устранить допущенные нарушения. В обосновании иска истец указал, что между ним и его бывшей женой заключено соглашение об определении порядка общения с дочерью. В соответствии с соглашением его дочь четыре раза в неделю проживает с матерью, три раза в неделю с отцом. Медицинская карта его дочери находится в детской поликлинике по месту жительства матери, а обслуживание в медицинской организации по месту жительства отца возможно только после открепления из организации по месту жительства матери. По месту жительства отца ребенку оказывается помощь только в экстренных случаях, когда состояние ребенка требует безотлагательной медицинской помощи, медицинская карта не заводится, информация о характере лечения ребенка нигде не сохраняется. Суд в решении по делу пришел к выводу, что оказание медицинской помощи в двух медицинских учреждениях не противоречит законодательству, однако, данное обстоятельство не свидетельствует о возможности прикрепления застрахованного лица к двум медицинским учреждения и заведением двух медицинских карт, поскольку данные обстоятельства не установлены законом, в связи с чем исковые требования о признании незаконным отказа главного врача не подлежат удовлетворению. Таким образом, отсутствие права выбора нескольких медицинских организаций не обеспечивает гражданину возможности вызова врача на дом (не пре экстренных ситуациях), а также не позволяет соблюсти преемственность в оказании медицинской помощи, допускает ситуации, при которых одно и то же лечение будет назначено несколькими врачами.

Отдельно следует рассмотреть вопрос о необходимости соблюдения нормативов принятых на обслуживание граждан. В Решении Вахитовского районного суда по делу № 2-5631/12 от 13 июня 2012 г. сказано, гражданин обратился в суд с иском Министерству здравоохранения Республики Татарстан и ГАУЗ о возложении обязанности прикрепить к лечебному учреждению. Однако Вахитовский районный суд отказал истцу в удовлетворении требования в связи с тем, что прикрепление невозможно, поскольку количество прикрепленного населения для медицинского обслуживания в указанном медицинском учреждении превышает норматив на каждую должность врача терапевта-участкового (нормативы указаны в Приказе № 543н).

Однако в п. 15 Приказа № 543н, на который ссылается суд, указано, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан <…> с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан. Отсюда следует, что нормативы не носят обязательный характер и медицинские организации не вправе на основании них отказывать гражданам в принятии на обслуживание. Из анализа судебной практики следует, что во многих случаях количество граждан, уже находящихся на обслуживании, превышает рекомендуемые Минздравом нормативы. Значит ввиду переполненности медицинских организаций, граждане, которые, например, сменили место пребывания, будут лишены права не только на выбор медицинской организации, но и на оказание им медицинской помощи.Следовательно, нужно учитывать рекомендательный характер нормативов.

Важны ли мотивы, которыми руководствуется гражданин при выборе медицинской организации? В Решении Дзержинского районного суда по делу № 2-7301/13 суд пришел к выводу, что важны. И указал, что «иных мотивов или оснований для обращения с заявлением о прикреплении на медицинское обслуживание представитель не пояснил, материалы дела не подтверждают». В ст. 16 Приказа № 543н указано, что работающие или проживающие вне зоны обслуживания медицинской организации граждане могут быть прикреплены к медицинским учреждениям не по территориально-участковому принципу. Таким образом, Приказ № 543н указывает мотивы, которыми должны руководствоваться граждане, при выборе медицинской организации (проживание, работа). Однако в Приказе № 406н, который устанавливает порядок выбора медицинской организации, такого требования нет, как и в ст. 21 Закона № 323. Соответственно, граждане могут руководствоваться любым мотивом при выборе медицинской организации и не обязаны в заявлении о выборе медицинской организации мотивировать свой выбор.

Должен ли гражданин при выборе медицинской организации подтверждать свой выбор предоставлением документов? Зеленоградской районный суд г. Москвы рассматривал дело № 2-261/14 (Решение Зеленоградского районного суда г. Москвы по делу № 2-261/14 от 11 февраля 2014 г.), в котором оспаривалось решение медицинской организации об отказе в принятии на обслуживание на том основании, что «в заявлении на прикреплении для обслуживания было указано место регистрации, но не подтвержден факт проживания на территории обслуживания медицинского учреждения» (истец проживал на основании договора найма жилого помещения, не был зарегистрирован по месту пребывания). Суд указал что «законом не предусмотрено получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению. Законом не предусмотрены такие основания для отказа в прикреплении на медицинское обслуживание, как непредставление документов, подтверждающих факт регистрации обратившегося лица по месту постоянного проживания или по месту пребывания».Следовательно, отсутствие регистрации не может влиять на реализацию прав граждан на выбор медицинской организации и оказание медицинской помощи.

Требуется ли медицинской организации мотивировать решение об отказе в прикреплении гражданина к медицинскому учреждению? В Приказе № 406н об этом не сказано. Однако следует учесть, что в Приказе № 406н и вовсе не указано, что медицинская организация может отказать гражданину в принятии на обслуживание. Анализ судебной практики показывает, что суды считают, что отказ должен быть мотивированным. В Решении Зеленоградского районного суда г. Москвы по делу № 2-261/14 от 11 февраля 2014 г. суд указал, что отказ главного врача должным образом не мотивирован, не содержит указания на причины отказа.

Встречаются случаи, когда муниципальное образование издает акт, который устанавливает процедуру выбора медицинской организации. Елецкий городской суд Липецкой области рассматривал дело № 2-2002/14 (Решение Елецкого городского суда Липецкой области по делу № 2-2002/14 от 18 августа 2014 г.) по иску гражданина, которому требовалась специализированная высокотехнологическая медицинская помощь. В направлении заявителя на лечение уже была указана медицинская организация, выбор медицинской организации пациентом комиссия по отбору и направлению сочла нецелесообразным. Суд пришел к выводу, что «реализация права гражданина на выбор медицинской организации при оказании им медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не является безусловным правом личного выбора. На территории N порядок выбора медицинской организации установлен актом "О мерах по социальной поддержке отдельных категорий граждан в N..." и Положением "О комиссии по организации отбора, направления граждан для лечения за пределами области и признании утратившими силу некоторых распоряжений администрации N" (т.е. актами местной администрации). В свою очередь, Сургутский городской суд Ханты-Манскийского автономного округа-Югры рассматривал дело № № 2-4058/12 (Решение Сургутского городского суда Ханты-Мансийского автономного округа-Югры по делу № 2-4058/12 от 7 апреля 2012 г.) в котором отказался признавать незаконным Постановление администрации г. Сургута о запрете приема граждан по страховому полису при большой загруженности городских поликлиник со ссылкой на территориальный принцип организации медицинской помощи.

В свою очередь, в соответствии с ч.1 ст. 21 Закона № 323 порядок выбора медицинской организации устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а значит, установление порядка выбора медицинской организации не входит в компетенцию органов местного самоуправления, как и установление ограничений права выбора медицинской организации.

Требуется ли согласие врача на принятие гражданина на обслуживание в медицинскую организацию ? Из Закона № 323 и Приказа № 406н не следует, что гражданин должен получить согласие врача, как и согласие иных лиц, для его принятия на обслуживание в медицинскую организацию. Согласие врача требуется получить только при выборе врача (ч.1 ст. 70 Закона № 323). Возможно, что иная точка зрения возникает в связи с тем, что в ст. 15 Приказа № 543н указано, что гражданин может прикрепиться к именно врачу, а не к медицинской организации. Так, Ленинский районный суд рассматривал дело № 2-6818/14 (Решение Ленинского районного суда г. Ставрополя по делу № 2-6818-14 от 9 октября 2014 г.), в связи с отказом в прикреплении гражданина к медицинской организации из-за отказа врача. Суд расценил действия главного врача как создание препятствий к оказанию медицинской помощи. Похожую ситуацию рассматривал Петрозаводской городской суд в деле № 2-4553/14 (Решение Петрозаводского городского суда Республики Карелия по делу № 2-4553/14 от 20 июня 2014 г.) по иску, заявленному в связи с тем, что истцу в прикреплении к поликлинике было отказано в связи с аннулированием согласия врача-терапевта. Суд удовлетворил требования истца, мотивировав решением тем, что согласие врача не требуется, сложность выезда на дом к такому пациенту не принимается во внимание. К таким же выводам пришел и Центральный районный суд г. Тольятти в Решении от 14 сентября 2012 г., Алтайский краевой суд в определении по делу № 33-411/13 от 28 мая 2013 г. Таким образом, внутренний порядок принятия решения о прикреплении гражданина к медицинской организации не должен противоречить действующему законодательству, согласия врача для принятия на обслуживание гражданина не требуется .

Однако согласие врача требуется при реализации гражданином права на выбор врача. Гражданин, который обслуживается в медицинской организации, вправе, в соответствии со ст. 21, 70 Закона № 323 выбрать врача с учетом согласия врача. В ст. 70 Закона № 323, в Приказе № 407н не сказано при каких обстоятельствах врач может отказаться в лечении гражданина. На практике право граждан нарушается в связи с тем, что врачи не обязаны мотивировать свой отказ в обслуживании пациента. Не исключена и ситуация, при которой ни один врач не будет принимать на обслуживание пациента. Например, Конаковский городской суд Тверской области рассматривал дело № 2-159/12 (Решение Конаковского городского суда Тверской области по делу № 2-159-12 от 22 марта 2012 г.) по иску гражданина к МУЗ о признании незаконным отказа главного врача в закреплении за ним лечащего врача-терапевта. Гражданин обратился в медицинскую организацию с заявлением о замене лечащего врача. Однако другие врачи отказались лечить его, а главный врач пришла к выводу, что гражданину следует лечиться в иной медицинской организации. Похожая ситуация представлена в Решении Холмского городского суда Сахалинской области по делу № 2-270/14 от 7 марта 2014 г.

Однако причиной того, что гражданин не может реализовать свое право на выбор врача может быть отсутствие врачей на территории проживания гражданина либо отсутствие возможности выбора врача. Оловяннинский районный суд Забайкальского края рассматривал дело № 2-1135/14 (Решение Оловяннинским районного суда Забайкальского края по делу № 2-1135/14 от 22 декабря 2014 г.) по иску прокурора в интересах неопределенного круга лиц к ГУЗ с требованием о понуждении укомплектовать фельдшерско-акушерские пункты. Суд удовлетворил требования прокурора со ссылкой на ст. 21 ФЗ № 323, посчитав, что неукомплектование фельдшерско-акушерских пунктов нарушает право на выбор врача и медицинской организации. Усть-Кутский городской суд Иркутской области рассматривал дело № 2-1026/14 (Определение Усть-Кутского городского суда Иркутской области по делу № 2-1026-14 от 3 сентября 2014 г.) по иску гражданина. Истец обращался в суд с иском к районной больнице в связи с тем, что в городе отсутствует возможность выбора медицинского учреждения (т.е. есть только одно медицинское учреждение) и нет специалистов

Следует отдельно оговорить случаи, при которых право гражданина на выбор врача и медицинской организации ограничено. Преображенский районный суд г. Москвы рассматривал дело № 2-4059/14 от 22 апреля 2014 г. (Решение Преображенского районного суда г. Москвы по делу № 2-4059/14 от 22 апреля 2014 г.), в котором истец настаивала на том, что выбор медицинского учреждения, где она должна пройти медицинский осмотр, является ее правом, при этом работодатель должен подготовить и предоставить ей необходимый для прохождения такого медицинского осмотра пакет документов и оплатить стоимость медосмотра. Однако суд, системно истолковав ст. ст. 212-213 ТК РФ, пришел к выводу, что «доводы истца о том, что она вправе самостоятельно выбрать медицинское учреждение, в котором она будет проходить медицинский осмотр, суд находит несостоятельными применительно к рассматриваемым требованиям, поскольку он противоречит положениям ст. 212 ТК РФ, в силу которой обязанность по организации прохождения медицинского осмотра возложена на работодателя, а не на работника. Этой обязанности корреспондирует право работодателя выбрать необходимое медицинское учреждение в установленном законом порядке, обеспечить необходимый документооборот между организацией работодателя и таким медицинским учреждением, обеспечить финансирование прохождения работниками медицинского осмотра, обеспечить возможность прохождения медицинского осмотра работниками». Также ограничено право на выбор медицинской организации при прохождении освидетельствования, так как законодательством не предусмотрено право лица, в отношении которого ведется дело об административном правонарушении на выбор медицинского учреждения, в котором необходимо пройти медицинское освидетельствование (Постановление Чердаклинского районного суда Ульяновской области по делу № 12-95/14 от 9 октября 2014 г.). Однако такое право есть у лица при проведении судебно-медицинской экспертизы. Черкесский городской суд в решении по делу № 2-427/14 от 28 марта 2014 г. пришел к такому выводу из системного анализа ч. 5 ст. 19, ст. 21 и ч.2. 3 ст. 58 ФЗ № 323, указав, что судебно-медицинская экспертиза должна быть независимой. В свою очередь, следует отметить, что и освидетельствование гражданина должно быть независимым, поэтому сам факт того, что в отношении гражданина ведется дело об административном правонарушении, не может являться основанием для ограничения права на выбор медицинской организацию.

Из изложенного выше следует сделать следующие выводы:

Гражданин имеет право на выбор любой медицинской организации, в том числе не по территориально-участковому принципу, он не обязан мотивировать свой выбор, согласие врача при выборе медицинской организации не требуется.

Приказ Минздрава № 543н, в связи с положениями которого гражданам чаще всего отказывают медицинские организации в принятии на обслуживание, а суды отказывают гражданам в удовлетворении требований, устанавливает не порядок выбора медицинской организации гражданами , а порядок организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу. Приказ не подлежит применению в части ограничения прав граждан на выбор медицинской организации, поскольку он входит в противоречие с Законом № 323 в этой части.

На законодательном уровне следует создать механизм реализации права на выбор врача и медицинской организации в полном объеме. В частности, решить вопрос о возможности оказания медицинской помощи на дому врачом по территориально-участковому с последующей передачей информации лечащему врачу медицинской организации, на обслуживании которой находится гражданин.

На практике можно отметить следующую тенденцию: до 2013 года суды часто отказывали гражданам в удовлетворении требований о принятии на обслуживание в медицинскую организацию со ссылкой на нормативы, территориальный принцип оказания медицинской помощи. На данный момент, хотя есть и исключения, практика все же идет по пути признания права на выбор гражданином любой медицинской организации, не смотря на сложности, возникающие в связи с оказанием гражданам медицинской помощи не по территориальному принципу.

Отдельно следует рассмотреть проблему, связанную с размещением медицинскими организациями в сети Интернет информации о врачах, как это требует ст. 21 Закона № 323. С исками к медицинским организациям в пользу неопределенного круга лиц об обязаннии разместить информацию об осуществляемой деятельности обращаются сотрудники прокуратуры. В некоторых случаях медицинские организации признают иск и добровольно устраняют допущенные нарушения (Решение Авиастроительного районного суда г. Казани Республики Татарстан по делу № 2-1385/14 от 4 апреля 2014 г., Определение Набережночелнинского городского суда Республики Татарстан по делу № 2-17/14 от 11 февраля 2014 г.). Информация, которая должна быть размещена в сети Интернет указана в ст. 21, ст. 79 Закона № 323, ст. 11 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.

Чаще всего на сайтах медицинских организаций отсутствует информация о медицинских работниках медицинской организации. Ст. 21 Закона № 323 требует от медицинской организации размещения в доступной для пациента форме информации, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах , об уровне их образования и квалификации. Однако в ст. 79 Закона № 323 сказано, что в обязанности медицинской организации входит обязанность информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети "Интернет", об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации, а также предоставлять иную определяемую уполномоченным федеральным органом исполнительной власти необходимую для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями информацию. В п. 13 ст. 2 Закона № 323 указано определение понятия «медицинский работник». Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. Таким образом, даже если информация о врачах размещена на сайте медицинской организации и нарушения ст. 21 Закона № 32 нет, однако, будет нарушение ст.79 Закона № 323-ФЗ.

Как показала правоприменительная практика, прокуроры обращаются с иском в связи с отсутствием информации обо всех медицинских работниках (Решение Авиастроительного районного суда г. Казани Республики Татарстан по делу № 2-1385/14 от 4 апреля 2014 г.; Решение Агинского районного суда Забайкальского края по делу № 2-583/12 от 17 июля 2012 г.; Решение Ингодинского районного суда г. Читы по делу № 2-1267/12 от 2 августа 2012 г.; Решение Калганского районного суда Забайкальского края по делу № 2-246/12 от 4 сентября 2012 г., Решение Кижингского районного суда Республики Бурятия от 3 мая 2012 г.), даже в случаях, когда информация на сайте о врачах есть. Хотя встречаются и исключения, так прокуроры предъявляют требования разместить в сети Интернет информацию именно о врачах (Решение Санчурского районного суда Кировской области по делу № 2-2-73/14 от 25 марта 2014 г., Решение Оловяннинского районного суда Забайкальского края по делу № 2-527/12 от 6 июля 2012 г.).

Закон № 323-ФЗ не предъявляет к медицинским организациям требования о размещении информации о медицинской организации на собственном Интернет-сайте, однако, в п. 6 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сказано, что медицинские организации обязаны размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию. В связи с этим требования прокурора в некоторых случаях направлены именно на размещение информации на собственном сайте медицинской организации (Решение Ординского районного суда Пермского края по делу № 2-274/14 от 19 июня 2014г.). Анализ практики показал, что суды допускают, чтобы информация о медицинской организации в объеме, установленном законом, была размещена и на стороннем сайте, доступном для пользователя сети Интернет (Решение Санчурского районного суда Кировской области по делу № 2-2-73/14 от 25 марта 2014 г.).

Вопрос о том, какую информацию следует размещать в Интернете - только о врачах либо обо всех работниках учреждения, можно решить исходя из формального толкования закона и законодательного определения понятия «медицинские работники». Ст. 79 Закона № 323 говорит об информации, которая в целом должна быть на сайте. Ст. 21 Закона № 323 говорит об информации, которая обеспечивает реализацию гражданином права на выбор врача и медицинской организации. Что касается вопроса о размещении информации «на своем официальном сайте», представляется, что обязанности медицинской организации определяются ст. 79 Закона № 323-ФЗ. Ст. 79 Закона № 323 не уточняет, на каком именно сайте должна быть представлена информация, а значит, медицинская организация может разместить информацию на любом Интернет-ресурсе, который доступен пользователю сети Интернет.

Как выбрать медицинскую клинику для лечения?

Этот вопрос волновал пациентов всегда. Возможность выбора лечебного учреждения формально была закреплена и до реформы обязательного медицинского страхования в прежнем законе об основах охраны здоровья. В нем было сказано, что пациент вправе выбрать врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также может выбрать лечебно-профилактическое учреждение в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Но механизм реализации этого права ни в одном из нормативных документов не раскрывался. Поэтому до 2012 года данное право оставалось нереализованным.

С принятием Закона N 323-ФЗ, по мнению законодателя, ситуация должна измениться. Если заглянуть в этот документ, то там такой механизм есть, причем как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в зависимости от ее вида и формы), так и в рамках оказания платной медицинской помощи. При этом учитываются как фактор согласия врача, так и фактор имеющейся нагрузки.

Согласно ст. 21 Закона N 323-ФЗ выбор врача можно осуществить один раз в год . Скептики в этом усматривают ограничение прав пациента, но это не так. Данная периодичность не распространяется на случаи изменения места жительства или места пребывания гражданина. В этих ситуациях на новом месте вы каждый раз сможете выбирать медицинскую организацию и врача беспрепятственно. Указанное исключение закреплено на законодательном уровне (ч. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ).

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н. Распространяется он только на случаи выбора гражданином медицинских организаций в пределах субъекта РФ, в котором он проживает .

Выбор лечебной клиники зависит от того, какой из видов медико-санитарной помощи (первичная, специализированная, высокотехнологичная, скорая) требуется пациенту.

При необходимости получения первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме вы можете выбирать поликлинику (фельдшера) в вышеуказанном порядке, в том числе по территориально-участковому принципу.

Если вам нужна плановая специализированная медицинская помощь, а ее по профилю вашего заболевания по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи осуществляют несколько медицинских организаций в регионе, то у вас будет право выбора: воспользоваться направлением лечащего врача (фельдшера) или выбрать медицинскую организацию самостоятельно. При этом лечащий врач обязан проинформировать вас об имеющихся возможностях выбора с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи. Если случится так, что медицинская организация, которую вы выбрали, не может обеспечить выполнение условий оказания такой помощи по срокам ожидания и очередности ее получения, вы будете вправе отказаться от первоначального выбора и выбрать другую медицинскую организацию. Либо вы можете дать письменное добровольное согласие на лечение в уже выбранной больнице, заведомо зная о том, что сроки ожидания и очередность получения нужной помощи не будут соблюдены.

Застрахованным предоставлено право выбора медицинской организации (независимо от ее территориальной принадлежности и на основании информации, полученной от медицинских работников): для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной форме; для оказания скорой медицинской помощи.

Обратите внимание : выбирать лечебное учреждение необходимо с учетом соблюдения требований к срокам оказания этих видов медицинской помощи.

Право на выбор поликлиники и врача (с его согласия) реализуется застрахованным путем подачи заявления от своего имени или от имени своего законного представителя на имя ее руководителя. Нормативные документы Минздрава России не содержат установленной формы такого заявления. Но такую форму могут утверждать региональные структуры здравоохранения органов исполнительной власти по согласованию с ТФОМС.

Например, в столичном регионе этот вопрос урегулирован Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 05.10.2012 N 1067/147 «Об утверждении Порядка прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь». Форма заявления о выборе медицинской организации утверждена приложением N 1 к этому Приказу (см. образец N 8). В заявлении должны быть отражены следующие сведения:

— наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

— фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

— информация о гражданине (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место жительства, место регистрации, дата регистрации, контактная информация);

— информация о представителе гражданина (фамилия, имя, отчество, отношение к гражданину, контактная информация);

— номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

— наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

— наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления потребуется предъявить оригиналы следующих документов:

— для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами РФ:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

документ обязательного медицинского страхования (полис), выданный ребенку;

— для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

документ обязательного медицинского страхования (полис).

Иногда во вновь выбранной поликлинике от гражданина требуют открепления из медицинской организации, в которой он обслуживался прежде. Правомерно такое требование?

Специалисты отвечают на этот вопрос отрицательно. При смене медицинской организации от гражданина требуется только заявление на прикрепление . Обязанности по уведомлению страховой компании и получению открепления от прежней медицинской организации несет на себе новая медицинская организация (поликлиника).

Обратите внимание : вовлечение граждан в документооборот медицинских организаций и страховых компаний не предусмотрено ни в Законе N 326-ФЗ, ни в актах Минздрава России.

Если вы решите получить открепительные документы самостоятельно, то сделать это можно, только имея следующие документы:

— заверенную копию заявления на прикрепление в новую организацию с визой руководства организации;

— заверенную копию уведомления страховой компании о смене медицинской организации;

— паспорт;

— полис обязательного медицинского страхования.

Обратите внимание : в данном случае закон не обязывает заявителя самостоятельно явиться к руководителю поликлиники и вручить ему заявление. Заявление можно послать почтовым отправлением, приложив для верности копию паспорта и страхового полиса. А вот нотариального заверения заявления не требуется.

Все, кто не напишет никакого заявления, будут прикреплены автоматически к той медицинской организации (поликлинике), которая обслуживает участок, где этот гражданин проживает по прописке.

Поликлиника осуществляет учет прикрепленных застрахованных лиц и несет ответственность перед страховыми медицинскими организациями и ТФОМС за достоверность информации о прикреплении граждан.

Выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) в другом регионе осуществляется:

— по направлению лечащего врача (фельдшера) — в случае невозможности оказания гражданину медицинской помощи на территории субъекта РФ, в котором он проживает;

— лично гражданином — в случае его нахождения за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.

Выбор поликлиники в другом регионе с 31 марта 2013 г. регулирует Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В п. 4 этого документа приведен перечень сведений, которые должно содержать письменное заявление, подаваемое в выбранную поликлинику. Помимо сведений о поликлинике (наименовании и фактическом адресе), о гражданине-заявителе и номере обязательного медицинского страхования, в заявлении должны быть указаны: гражданство; адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дата регистрации; контактная информация; наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином; наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При приеме заявления поликлиника должна ознакомить заявителя с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров. Заявителю должны сообщить количество граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведения о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому. Кроме этого, подателю заявления должны сообщить содержание территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт ознакомления с указанной информацией заявитель подтверждает посредством внесения записи в заявление и указания фамилии, имени и отчества (при наличии) выбранного врача.

Если застрахованному откажут в прикреплении к выбранной поликлинике, такой отказ должен быть оформлен письменно с указанием причин. Обжаловать отказ можно как в своей страховой компании, так и в ТФОМС.

• 2. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Отдельно следует остановиться на механизме оказания ВМП. Давайте определим, что включает в себя эта помощь.

В проекте Постановления Правительства РФ о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, подготовленном Минздравом России, есть перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно. В этом перечне понятие ВМП определено так.

Высокотехнологичная медицинская помощь — это медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, которая включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения. Такая помощь включает также ресурсоемкие методы лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии, разработанные на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Иными словами, ВМП — это в том числе операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности.

Перечень профилей и видов ВМП, список лечебно-профилактических учреждений, оказывающих такой вид помощи, ее объемы по каждому учреждению ежегодно утверждаются Приказом Минздрава России. С 1 января 2014 г., как уже было сказано ранее, применяется Приказ Минздрава России от 10.12.2013 N 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи». Раздел II приложения к этому Приказу содержит перечень видов в МП, финансируемых за счет обязательного медицинского страхования.

Порядок направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 N 1689н.

В целом процедура получения пациентом с выявленными медицинскими показаниями для оказания ВМП заветного талона и направления на лечение проходит в несколько этапов.

Первый этап. Выдача рекомендаций лечащего врача в виде выписки из медицинской документации (например, медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного). К ней прилагают результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз.

Второй этап. Принятие решения врачебной комиссией медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение пациент, о направлении или об отказе в направлении документов в комиссию субъекта РФ для решения вопроса о необходимости оказания пациенту ВМП. Решение принимается на основании выписки, которую готовят в течение трех рабочих дней со дня получения рекомендаций лечащего врача. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом.

Третий этап. Формирование комплекта документов и направление его в комиссию субъекта РФ. В состав комплекта документов входят выписка из протокола решения врачебной комиссии; письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица); согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента); копии паспорта гражданина РФ, свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет); полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии); свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии); выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента; результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.

Четвертый этап. Подготовка решения отборочной комиссии субъекта РФ о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для оказания ВМП. Срок подготовки решения не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения вышеуказанного комплекта документов. Протокол решения комиссии хранится в органе исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Выписка из протокола направляется в медицинскую организацию, из которой поступила медицинская документация, а также выдается на руки пациенту (направляется почтовым отправлением и (или) по электронной почте).

Пятый этап. Оформление на пациента талона на оказание ВМП (форма N 025/у-ВМП утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н).

Шестой этап. Согласование с медицинской организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента.

Седьмой этап. Направление пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП в запланированный срок.

Далее медицинская организация оказывает пациенту ВМП в соответствии с установленным порядком и на основе стандартов медицинской помощи. После оказания ВМП медики дают рекомендации по дальнейшему лечению и медицинской реабилитации пациента в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства. После окончания лечения пациента в талон на оказание ВМП вносится соответствующая информация. К талону прилагают копию выписки из медицинской карты стационарного больного с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России.

• 3. Выбор врача

Как уже отмечалось ранее, п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ пациенту предоставлено право на выбор врача. Механизм реализации этого права в Законе не раскрыт. В нем сказано лишь то, что это можно сделать, подав заявление лично или через представителя на имя руководителя поликлиники или иной медицинской организации, которую вы выбрали для получения помощи в рамках обязательного медицинского страхования. При этом норма отсылает к иным законодательным актам. Неизбежно возникает вопрос — каким?

Частично ответ на этот вопрос уже был озвучен в параграфе, посвященном выбору медицинской организации. Норма, содержащая механизм реализации права на выбор поликлиники и врача, закреплена в ч. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ. Как следует из изложенного в этой статье порядка, гражданин, написав заявление в поликлинике (другой медицинской организации), может не чаще чем один раз в год выбрать: врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача); врача-специалиста при оказании первичной медико-санитарной помощи (это можно будет сделать по направлению участкового терапевта, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера или самостоятельно).

Ввиду различной плотности заселения территорий в разных регионах существуют разные нормативы на одного участкового терапевта, участкового педиатра. Исходя из этих нормативов, руководитель медицинской организации определит, может конкретный доктор взять дополнительных пациентов или нет. Что касается выездов на дом, то, если вы проживаете отдаленно и обслуживать вас на дому медицинской организации трудно, вам это должны объяснить. И тогда вы должны принять решение: либо выбираете одного врача на условиях самостоятельного посещения поликлиники, либо другого, который работает на вашем участке.

Выбранный врач должен вам нравиться. У вас должен возникнуть контакт с ним с первых минут общения. И если не будет доли везения, то высококлассного «своего» доктора придется искать долго. Нужно набраться терпения.

Не бойтесь выбирать. «Ваш» доктор должен быть профессионалом. И не стесняйтесь спросить об образовании и квалификации рассматриваемой вами кандидатуры. Право на получение такой информации также закреплено в ч. 7 ст. 21 Закона N 323-ФЗ.

Оценить профессиональные качества врача можно, отчасти полагаясь на свою интуицию, на эффективность назначенных врачом рекомендаций и советов, на их пользу для вас и вашего ребенка. Все мы знаем, что хороший доктор не пройдет в квартиру в уличной обуви. Хороший врач всегда тщательно вымоет руки перед тем, как подойти к больному, и всегда спросит (если вы сами не подскажете), каким полотенцем можно воспользоваться.

Доктор медицинских наук Е. Шапошников предлагает несколько подсказок, которые помогут вам распознать непрофессионала <1>.

———————————

Краткий перечень качеств, которые характеризуют хорошего врача.

Хороший доктор будет слушать вас, не поглядывая на часы и не перебивая бесконечными «короче». Он вникает в нюансы не только вашего недуга, но и образа жизни, характера работы, семейной обстановки и наследственности — ведь все это сказывается на том, как вы себя чувствуете.

Хороший доктор не отвергает пренебрежительно мнение врачей, у которых вы лечились раньше. Обязательно учитывает результаты ранее сделанных анализов и исследований. От врача, который не уважает своих коллег и оскорбительно о них отзывается, лучше сразу бежать.

Хороший доктор не рекомендует с ходу модных средств. Не навязывает БАДов, не прописывает лекарство, которое нужно купить обязательно в определенном месте и у определенного продавца. Не заявляет, что лечит все — от онкологии до алкоголизма. В любом случае хороший специалист при малейшей вашей просьбе или сомнениях подтвердит свою квалификацию свидетельствами о достаточных знаниях и подготовке.

Хороший доктор по вашему желанию дает о себе развернутые сведения (сообщая, какой институт и факультет окончил, где специализировался, повышал квалификацию, о чем написано в его статьях и диссертации). Если у пациента серьезная болезнь и возможны экстренные ситуации, доктор дает пациенту свой контактный телефон, по которому можно посоветоваться при форс-мажоре.

Хороший доктор не объявляет себя узким специалистом. Очень многие заболевания являются пограничными и требуют от врача широкого клинического кругозора. Ответственные врачи учатся всю жизнь. Обычно они имеют широкий профиль, но углубленно специализируются в трех-четырех конкретных областях.

Хороший доктор разъясняет, почему делает те или иные назначения, как, когда и зачем следует принимать таблетки, производить процедуры. Причем делает это просто, на языке, понятном вам. Никогда не отказывается ответить на любые вопросы по схеме лечения.

Хороший доктор не страдает лечебным и диагностическим «техницизмом». Для хорошо обученного, логически мыслящего врача хорошей клинической школы даже самая совершенная аппаратура — только инструмент, источник получения вспомогательной информации о болезни. Он не назначит лечение слепо, основываясь только на результатах УЗИ или томограмме, но проанализирует, сопоставит их с результатами других обследований. При этом он хорошо разбирается в медицинских приборах, знает много лечебно-диагностических методов и приемов, успешно их использует.

Хороший доктор не обижается и не возмущается, если узнает, что вы перепроверяете его диагноз и назначения у других специалистов.

Напротив, видя ваши сомнения и колебания, сам может порекомендовать произвести очный или заочный консилиум с участием независимых специалистов из различных учреждений.

Хороший доктор не прожженный циник. Для него пациент — не источник «пиастров», а страдающий человек. Хороший врач не занимается завуалированным вымогательством, не запугивает: мол, если не начать немедленно дорогостоящего «авторского» лечения, болезнь приведет к тяжелым осложнениям. Он не злоупотребляет лозунгами, что «лечит не болезнь, а больного»: болезнь тоже надо лечить и симптомы устранять.

Хороший доктор щепетилен и деликатен в финансовых вопросах, учитывает финансовые возможности пациента, пользуется услугами официального кассира-администратора, избегает «черного нала». Не требует ничего, кроме пунктуально оговоренных сумм (эта рекомендация уместна, если доктор оказывает платные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования или по договору добровольного медицинского страхования).

• 4. Участковый принцип медицинского обслуживания

В рамках новой системы обязательного медицинского страхования сохранился участковый принцип медицинского обслуживания. Это следует из п. 12 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н. Положение основано на критериях территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной и врачебной помощи.

Напомним, что в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий районные и городские отделы здравоохранения устанавливают зоны обслуживания и закрепляют население за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями. Руководители медицинских организаций распределяют население по врачебным участкам в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. Граждан, которые проживают вне зон обслуживания поликлиник и больниц, прикрепляют к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

— на терапевтическом участке — 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, — 1300 человек взрослого населения;

— на участке врача общей практики — 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

— на участке семейного врача — 1500 человек взрослого и детского населения;

— на комплексном терапевтическом участке — 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Но роль участкового врача должна измениться. Сейчас участковый терапевт — это специалист с высшим образованием, выписывающий рецепты (преимущественно льготные) или выполняющий диспетчерские функции — направляющий пациента к другим специалистам. Хотя по положению на него возложен целый ряд других обязанностей. Например, он должен организовывать профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней (гепатита, диабета, туберкулеза и проч.) и факторов риска. Он должен организовывать и вести школы здоровья, изучать потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывать программу проведения этих мероприятий. Все вышеперечисленное он должен делать наряду с лечением различных заболеваний и состояний пациентов, проведением экспертизы временной нетрудоспособности, ведением медицинской документации.

Поэтому участковый врач должен стать медицинским специалистом-менеджером (по словам руководителей министерства), отвечающим за тех граждан, которые его выбрали и к нему прикрепились. Должна возрасти и роль главного врача, который должен анализировать количество поступающих обращений о замене врача, решать — либо увеличивать численность врачей, либо менять работу действующих, чтобы не возникало очередей и перекосов в обслуживании.

А вот сами врачи порой сетуют на то, что им закон не оставил прав отказаться от обслуживания и лечения неадекватных пациентов…

Судебная практика свидетельствует, что участковый принцип оказания медицинской помощи в настоящее время не играет роли определяющего фактора и не может служить основанием отказа в выборе медицинской организации и врача.

Женщина, сменив место жительства, обратилась в прежнюю поликлинику с просьбой прикрепить ее для получения первичной медико-санитарной помощи. При выборе указанной медицинской организации она исходила из того, что поликлиника находилась рядом с ее домом и ранее в течение продолжительного периода времени она обслуживалась там по территориально-участковому принципу. Но медицинская организация отказала в прикреплении. В обоснование отказа было отмечено, что на врачебной комиссии участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание этой пациентки. Объяснялся отказ нехваткой кадров и увеличением нагрузки на участковых врачей-терапевтов. При нормативе в 1700 человек в этой поликлинике на один терапевтический участок приходилось в среднем 1737 человек, что превышало допустимую нагрузку. Именно в связи с этим участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание пациентки, что было отражено в протоколе заседания врачебной комиссии.

Не удовлетворившись отказом, женщина обратилась в прокуратуру. Районный прокурор в интересах женщины обратился в суд с иском к медицинской организации. Он просил суд обязать поликлинику прикрепить гражданку к данному лечебному учреждению для медицинского обслуживания.

Суд первой инстанции, разрешая исковые требования, не нашел оснований для их удовлетворения. Суд указал, что прикрепление женщины к выбранной ею поликлинике будет означать дальнейшее превышение нагрузки на врачей медицинской организации в противовес принципу распределения населения по врачебным участкам в целях максимального обеспечения доступности качественной медицинской помощи и соблюдения конституционных прав иных граждан, т.е. приведет к нарушению принципа разумного баланса прав и интересов граждан. А превышение нагрузки на врачебные участки поликлиники скажется на качестве медицинского обслуживания по вполне объективным причинам.

Однако, рассматривая жалобу прокурора, апелляционная инстанция суда не согласилась с такими выводами.

Суд указал, что получение согласия врача в качестве юридически значимого факта для лечения пациента является отступлением от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан. Согласие медицинского работника предусмотрено при выборе гражданином врача, а не медицинской организации. Ссылка же на превышение нагрузки на одного врача не обоснована и является внутренней проблемой руководства учреждения, поскольку законом не предусмотрены такие основания отказа в прикреплении гражданина на медицинское обслуживание.

В итоге решение суда первой инстанции было отменено. Требования прокурора о понуждении поликлиники к прикреплению женщины на медицинское обслуживание были удовлетворены.

См.: Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 28.05.2013 N 33-4118/2013.

• 5. Пути повышения качества оказания медицинской помощи

На качество медицинской помощи влияют как объективные факторы (недостаточное финансирование, дефицит лекарственных средств, нехватка кадров), так и субъективные причины. Среди них и думцы, и чиновники Росздравнадзора выделяют низкую квалификацию врачей, игнорирование стандартов оказания медицинской помощи, невыполнение страховыми компаниями своих обязательств в сфере защиты пациентов.

И медики, и медицинские менеджеры, и население осознают, что существующая модель управления здравоохранением функционирует недостаточно эффективно. Чтобы преодолеть эту проблему, разработаны концептуальные основы дальнейшего развития здравоохранения России, которые будут реализовываться поэтапно до 2020 года.

Сейчас отечественное здравоохранение осуществляет постепенный переход от устаревшей советской модели двухуровневого медицинского обслуживания (первичное и госпитальное) к трехуровневой модели.

На этом пути каждый регион ищет свою собственную модель, учитывающую специфику обстоятельств социально-экономического развития, народонаселения, транспортных связей и структурных диспропорций в системе здравоохранения.

Граждан, особенно пожилого возраста, пугают преобразования. Не все могут ориентироваться в большом количестве законодательных актов. Не понимая сути перемен, они проявляют обеспокоенность. Кто-то услышал, что районную поликлинику собираются преобразовать, перевести врачей-специалистов в другую медицинскую организацию, которая находится далеко. Транспортное сообщение с улицей, на которой расположена эта медицинская организация, крайне неудобно: пешком не дойти, а на транспорте надо добираться с несколькими пересадками. В районной поликлинике людям никто толком ничего не разъясняет. Вот и возникает вопрос: каким образом престарелые жители микрорайона и инвалиды будут получать необходимую им медицинскую помощь? О ком позаботились медицинские чиновники и городские власти, проводя такие преобразования? И хочется старикам плакать от такой «заботы».

Поэтому крайне важно, чтобы людям была доступна и понятна информация о преобразованиях в сфере медицинского обслуживания, чтобы проводилась эффективная информационно-разъяснительная работа, возможно, что к ней должны подключиться и социальные службы.

Рассмотрим преобразования на примере столичной медицины. Сейчас она переходит на новую — трехуровневую — систему оказания помощи населению.

К первому уровню отнесено большинство районных и городских поликлиник, в которых оказывается первичная медико-санитарная и первичная специализированная медицинская помощь. При этом все узкие специалисты (невролог, окулист, хирург, стоматолог, кардиолог, гинеколог и др.), работающие в городских поликлиниках, за штат не выводятся и в другие лечебные учреждения не переводятся. Они продолжают оказывать медицинскую помощь жителям своего района на своем обычном рабочем месте. Основные задачи специалистов, работающих в медицинских организациях этого уровня, состоят в пропаганде здорового образа жизни; консультировании по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья семьи и ее членов; диспансерном наблюдении за лицами, относящимися к «группам риска», и хроническими больными; лечении легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у пациентов, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.

Второй уровень — это амбулаторные центры. Их создают на базе крупных районных и городских поликлиник, оборудованных дорогостоящей диагностической аппаратурой. В этих центрах проводится весь комплекс диагностических обследований в рамках имеющихся возможностей. Здесь же сконцентрированы узкие специалисты, которые являются наиболее «дефицитными». К этим центрам по территориальному признаку присоединяют все остальные районные поликлиники. Поэтому при возникновении необходимости специалисты амбулаторного центра проконсультируют пациента и проведут ему необходимые высокотехнологичные исследования.

Третьим уровнем амбулаторной помощи становятся консультативно-диагностические отделения стационаров. Их задача — оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма. Они оказывают оздоровительную помощь лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации.

Поэтому населению важно разъяснить, что реорганизация учреждений здравоохранения касается в первую очередь управленческих функций. А специалисты, к которым люди привыкли, останутся на своих рабочих местах. Но все должны понимать, что основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения становится профилактическая, а не лечебная работа . Это делается в наших же интересах.

Взваливая на свои плечи безмерное количество самых разных видов ответственности, мы почти никогда не берем на себя едва ли не главный — ответственность за собственное здоровье и ведение здорового образа жизни. А уже давно пора бы это сделать, не строя иллюзий в отношении врачей и медицины. Эти замечательные слова сформулировала не медик, а преподаватель Самарской гимназии Алина Сергеевна Бикеева. Возьмите себе на заметку ее призывы. Не жалуйтесь на тяготы своей профессии. Конструктивно решайте назревшие проблемы. Устали — отдыхайте! Перенапряглись — расслабляйтесь! Перенервничали — успокойтесь! Настраивайте свой расстроенный, уставший и засоренный организм так, как хороший настройщик настраивает сломавшийся инструмент. Забота о здоровье нужна именно вам, если вы хотите быть жизнерадостным и успешным человеком.

В завершение темы, связанной с основами дальнейшего развития здравоохранения России, упомянем еще один документ. Речь идет о Плане реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденном распоряжением Правительства РФ от 04.09.2014 N 1727-р. Сама программа утверждена чуть раньше Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 N 294.

Так вот, в паспорте подпрограммы 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» этой государственной программы в качестве одной из главных целей на ближайшие два года заявлено увеличение продолжительности активной жизни населения за счет формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний. А достичь этой цели несложно. Заботьтесь о себе, избавьтесь от вредных привычек, проходите профилактические медицинские осмотры, ежегодную диспансеризацию. Увеличьте потребление овощей (за исключением картофеля) и бахчевых культур (в подпрограмме указан целевой норматив — 121 кг в среднем на потребителя в год). Кушайте больше фруктов и ягод (до 82 кг в год).