Аксиологический аспект врачебной этики

Добро и Зло являются критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой поведенческой деятельности человека. Особое значение приобретают они в медицине,от которой во многом зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Врачи, медицинские сестры, фармацевтические работники уже в силу своей профессии нацелены на Доб-

Ро. Не случайно все профессиональные медицинские кодексы и клятвы, определяющие идеалы, мотивы и действия врача, содержат в себе нормы добра: Святость жизни, Благоговение перед жизнью, Не навреди, Не убий, Благодарность учителям, Взаимопомощь коллег. Ими должен, прежде всего, руководствоваться врач при определении стратегии и тактики лечения. Эти

Нормы сами по себе есть добро и нацелены на добро. Казалось бы, их соблюдение автоматически решает проблему Добра и Зла. Однако нравственные коллизии медицины здесь только начинаются.

Как утверждал Сократ, никто сознательно зла не творит: его совершают по неведению.Но если нарушил основную заповедь БМЭ «Не навреди» сотворил зло, не желая того, неспециально, а по «неведению», оправдывает ли это Зло? И что это за неведение: неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет) или собственное невежество врача? Часто фразой «медицина здесь бессильна» некомпетентные, недостаточно профессиональные врачи прикрывают свое личное бессилие и творимое ими зло.

Страдание и сострадание это конкретное проявление Добра и Зла в медицине. Страдание бывает связано с личными установками человека, вызвано воспоминаниями или предвидением условий, при которых оно

Возникало или должно возникнуть. Но какими бы ни были причины страдания, безусловно,одно: «Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, которые меняют подчас гармонию личности, а также характер отношения к самому себе, ко всему окружающему» (Г.И. Россалимо). Это ситуация, в которой человек чувствует себя одиноким, по-

Терпевшим поражение. Будучи не в состоянии преодолеть трудности самостоятельно, страдающий человек нуждается в поддержке. Тем более в такой поддержке нуждается больной человек. Именно это заставляет его обратиться к врачу, в котором больной видит, прежде всего,человека, способного помочь ему освободиться от страдания. В этом и состоит основное предназначение врача. Вместе с тем страдание, боль это еще показатель и симптом болезни, а иногда (например, при родах) и естественное состояние для организма. Поэтому, стремясь облегчить страдания больного, врач не должен делать это самоцелью, добиваясь облег-

Чения любой ценой (например, ценой образования впоследствии у больного наркотической зависимости).

Нравственный ориентир врачу в отношении к страданию больного дает сострадание, помогая ему находить «золотую середину», проявлять необходимую гибкость, облегчая или сохраняя страдание. Для врача это элемент его профессионализма.

Формой сострадания больному со стороны медицинских работников выступает милосердие. В медицинской практике, где врачи, медсестры, фармацевтические работники часто имеют дело с инвалидами, тяжелобольными, немощными, стариками, роль милосердия особенно велика. Огромную роль играет и эмпатия, проявляющаяся в сочувствии, сопереживании больному со сторон медицинских работников. Внимательно выслушивая больного, сочувствуя ему, врач, сестра дают ему возможность высказаться и тем самым облегчить его душевное состояние.

Первостепенная роль долга в профессии врача обусловлена ценностью здоровья и жизни людей. Требования врачебной морали всегда носили явно выраженный категорически-императивный характер. Поэтому иногда всю медицинскую этику обозначают термином медицинская деонтология (от лат. deon долг), подчеркивая тем самым значение профессионального врачебного долга теснейшего переплетения обязанностей врача по отношению к больному, коллегам и обществу в целом. Высшим проявлением профессионального долга врача является соблюдение им принципа гуманизма, добросовестное выполнение им своих обязанностей по отношению к больному. Прямое нарушение профессионального долга черствое, формальное отношение врача к больному человеку, поскольку вера больного в успех лечения, доверие его к медицинскому персоналу играют часто не меньшую роль в выздоровлении, чем применение новейших лекарств и оборудования. Академик В.М. Бехтерев подчеркивал, что если больному после разговора с врачом не становится легче, это не врач.

Врач призван психотерапевтическими методами словом ободрения, утешения, успокоения, чутким отношением тактично и умело мобилизовать физические и душевные силы больного на борьбу с его болезнью.

Руководствуясь высокими нравственными принципами, врач обязан уважительно относиться к достоинству каждого пациента, независимо от его социального положения и личных качеств. Святость жизни и ценность личности главное, что лежит в основе деятельности каждого медицинского работника. Совершенно недопустимо унижать достоинство пациента, ибо, унижая достоинство другого, ты унижаешь собственное человеческое достоинство.

После изучения первой главы студент должен:

знать

• основные исторические этапы развития традиционной медицинской этики и современной биоэтики;
• предметную сферу биоэтики и основные характеристики биоэтики как социального института;
• основные этические концепции биоэтики;
• основные теоретико-методологические подходы биоэтики;

уметь

• охарактеризовать суть проблемы качества жизни в медицине и биоэтике;
• различать основные уровни морального рассуждения мри принятии решений и оценке действий;

владеть

• первоначальными навыками анализа моральных проблем медицины;
• первоначальными навыками работы над международными биоэтическими документами.

История развития медицинской этики и биоэтики

История медицинской этики

Истоки моральных заповедей, обращенных к деятельности врачевателя, уходят в далекую древность. Когда появляются первые письменные источники по медицине, описывающие лечебные практики, рецепты, хирургические инструменты и т.п., тогда же возникают и письменно изложенные требования к врачевателю, которые предписывают ему определенные правила поведения, принципы отношения к больным, моральные обязательства.

Дошедший до нас кодекс царя вавилонского Хаммурапи (XVIII в. до н.э.) содержит в том числе правовую регуляцию деятельности вавилонских врачей. В этом древнейшем источнике медицинского законодательства указывается, например, что за успешную хирургическую операцию врачу причитается вознаграждение, а при неудачном исходе ему надлежит отсечь руки.

Медицина Древней Индии тоже уделяла внимание моральным требованиям к врачевателю. Знаменитые индийские врачи – терапевт Чарака (примерно II в. н.э.) и хирург Сушрута (IV в. н.э.) – составили важнейшие трактаты по индийской медицине – "Чарака-самхита" и "Сушрутасамхита". Помимо вопросов медицинской практики, в них описываются также обязанности врачевателя, необходимые нравственные качества, правила поведения по отношению к больным.

В древние времена этические кодексы врачевателя нередко принимали форму так называемых клятв. Конечно, самой знаменитой, прошедшей через всю историю медицины и известной каждому современному медицинскому работнику, является клятва Гиппократа. Клятвы, в которых содержались основные моральные нормы поведения врача, существовали и во врачебных школах Древней Греции, а также в других странах (Древнем Египте, Индии и др.). Сам факт существования таких ритуалов говорит о том, что врачевание издавна понималось как деятельность, имеющая очень глубокий моральный и даже священный смысл.

Знаменитый древнегреческий врач Гиппократ (около 460–370 до н.э.) традиционно считается отцом медицины. Достоверных сведений о его жизни довольно мало. Он родился и жил на о. Кос, занимался врачебным делом, однако при этом много путешествовал но греческим городам. До нашего времени сохранилась большая коллекция медицинских работ (72 рукописи), которые принято называть "Гиппократовым сборником", или "Корпусом Гиппократа" (Corpus Hippocraticum). На самом деле этот сборник был составлен позже учеными в Александрии (III в. до н.э.), причем в него попали работы, написанные различными авторами из разных медицинских школ. Поэтому определение настоящих работ Гиппократа – это сложная задача для историков медицины, до сих пор не имеющая удовлетворительного решения.

В "Гиппократовом сборнике" много внимания уделяется проблемам врачебной этики. Наибольшую известность в последующие века приобрела "Клятва". Помимо этой работы, вопросы врачебной морали в той или иной степени отражены в таких произведениях, как "Закон", "Об искусстве", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставление", "Афоризмы" и др. Они показывают, как много значения уже в Древней Греции придавалось воспитанию надлежащих качеств врачевателя: его нацеленности на благо больного, ответственности, справедливости, образцовому поведению.

В работах Гиппократова сборника содержится ряд важнейших положений медицинской этики, которые значимы до сегодняшнего дня. Среди них можно назвать уважение к больному человеку, непричинение вреда врачебными действиями (не вреди), соблюдение врачебной тайны, проблему информирования пациентов об их состоянии здоровья, запрет на участие врача в эвтаназии и искусственном прерывании беременности, взаимоотношения врачей (или принципы коллегиальности), проблему допустимости интимных отношений врача и пациента и др.

Отражена и такая деликатная проблема медицинской этики, как вознаграждение за оказанную врачебную помощь. В частности, в "Наставлении" говорится о том, что в любом случае на первом месте у врача должна быть помощь больному.

Практически все этические вопросы, которые обсуждались в Гиппократовом сборнике, позже стали предметом дискуссий и более углубленных исследований.

К основным принципам этики Гиппократа, на которых базировались более конкретные моральные предписания, можно отнести следующие:

• высокий моральный облик врача – основа врачебной деятельности в целом;
• стремление к благу для пациента;
• непричинение вреда;
• уважение и защита ценности жизни.

Этические взгляды Гиппократа оказали значительное влияние на последующее формирование медицинской этики в Европе. Работы из "Гиппократова сборника" (и особенно клятва) стали первым письменным сводом правил поведения врачевателя, на основе которого в дальнейшем шло обсуждение этических вопросов медицины и развитие медицинской этики в целом.

В эпоху Средневековья представления о моральных основах врачевания оказываются под сильным влиянием религии. Сами понятия "врач" и "врачебная помощь" переосмысливаются в свете христианских ценностей. На первый план выходят такие христианские добродетели, как любовь к ближнему, сострадание к страждущим (в том числе к больным и немощным), милосердие. Это сказалось, в частности, и в том, что в Средние века при монастырях стали создаваться приюты и лечебницы, где помощь оказывалась бесплатно, из милосердия и сострадания.

В конце IX в. в Европе появляется первая медицинская школа в г. Салерно (Италия), расцвет которой приходится на X–XIII вв. Салернская школа возрождала гинпократовские традиции медицины, что подчеркивалось и ее названием – "Гиппократова община". Она послужила образцом для других медицинских школ Европы, прежде всего для учебных центров в Болонье, Париже, Падуе.

Существенный вклад в развитие медицины внесла в эпоху Средних веков арабская цивилизация. Из известных ученых арабского Средневековья следует назвать в первую очередь Ибн Сину (Авиценну) (980–1037). Он написал более 400 работ в разных областях знания, но его главным трудом является знаменитый "Канон медицины". Хотя в этой книге нет специального раздела по врачебной этике, Авиценна уделяет много внимания этической стороне врачевания, в том числе необходимости достижения блага для больного и непричинения вреда.

Знаменитый еврейский врач Моисей Маймонид (1135–1204) жил в Кордове, но потом подвергся гонениям и нашел пристанище в Каире. В своих медицинских трудах (посвященных вопросам гигиены, здорового образа жизни и др.) он уделяет внимание и медицинской этике. Широкую известность приобрела, в частности, его "Молитва врача", в которой описываются важнейшие добродетели врача (кротость, терпение, бескорыстие и др.).

Один из самых ярких представителей медицины в эпоху Возрождения (XIV–XVI вв.) – знаменитый врач и химик Парацельс (1493–1541), решительный реформатор медицинской науки и практики, призывавший внимательно учиться у самой природы. Этические представления Парацельса основаны на моральном принципе "делай добро". В своих работах ученый придает высокий духовно-нравственный смысл делу врачевания, а также отношениям врача и пациента. Он утверждает, что глубокое душевное взаимопонимание врача и пациента является основой лечебного процесса.

В эпоху Нового времени (с XVII в.) развертывается революционное обновление научного знания, формируются начала точного естествознания. Такие выдающиеся деятели науки и философии, как Ф. Бэкон и Р. Декарт, требуют обосновать весь проект научного познания целиком заново. Это сказывается и на новом, более решительном и амбициозном, определении самих задач медицинской науки. Свое видение будущего медицины Ф. Бэкон ясно выразил в сочинении De Dignitate et Augmentis Scientarium – "О достоинстве и приумножении наук". Критикуя традиционные медицинские воззрения, Бэкон требует проведения систематических исследований человеческого организма, а также экспериментов на животных, что должно создать научную базу для правильного понимания здоровья и болезней.

Стратегическими целями новой медицины Бэкон объявляет:

• 1) сохранение здоровья;
• 2) лечение болезней;
• 3) продление жизни.

При этом он обсуждает также этические проблемы отношения к неизлечимым больным, оказания им необходимой помощи. Следует отметить, что именно Ф. Бэкон ввел термин "эвтаназия", который позже стал широко использоваться в дискуссиях по медицинской этике.

В эпоху Просвещения (XVIII в.) известный шотландский врач и философ Джон Грегори (1724–1783) стремится построить философский базис для врачебной этики, создать единую этическую систему медицинской деятельности. Этот замысел во многом базировался на моральной философии знаменитого шотландского философа Д. Юма, в том числе на его теории морального чувства. В своей работе "Лекции об обязанностях и квалификации врача" (1772) Грегори исследует проблему взаимоотношений врача и пациента и приходит к выводу, что врач должен развивать особую "чувствительность сердца", т.е. умение понимать пациента, чувствовать вместе с ним, вживаться в его переживания.

В начале XIX в. английский терапевт Томас Персиваль (1740–1804) опубликовал книгу "Медицинская этика", что стало важнейшей вехой в развитии этой области знания, особенно в англоязычном мире. В данной работе ученый рассматривает ряд важнейших вопросов медицинской этики: отношение врача к пациенту, взаимоотношения между врачами, обязанности фармацевтов и больничного персонала, других медицинских работников. Книга Т. Персиваля, в частности, оказала влияние на принятый впоследствии Американской медицинской ассоциацией "Этический кодекс врача".

В XIX в., помимо развития врачебной этики, начинается формирование этики сестринского дела (или сестринской этики). Основательницей профессии медицинской сестры считается Флоренс Найтингейл (1820–1910), организовавшая в Великобритании первую школу медицинских сестер. Она с самого начала уделяла большое внимание этическим аспектам работы медицинской сестры, показывала различия врачебной и сестринской деятельности, настаивала на необходимости развития высоких моральных качеств, которыми должна обладать медицинская сестра (рис. 1.1).

Рис. 1.1.

В конце XIX в. начинают выходить профессиональные журналы по сестринскому делу, создается Международный совет медицинских сестер (1899). А в 1900 г. выходит одна из первых работ, посвященных этике сестринского дела, – книга И. X. Робб "Сестринская этика для госпиталей и частного применения". Сама И. Робб (1860–1910) внесла значительный вклад в развитие сестринского дела в США.

Интенсивное развитие медицинской этики в XX в. привело к тому, что, несмотря на разногласия и дискуссии, медицинское сообщество стало приходить к международно признанным представлениям о моральных нормах медицинской профессии. В частности, это выразилось в принятии ряда международных кодексов медицинской этики. Среди них Женевская декларация (1948) – новый вариант клятвы врача; Международный кодекс медицинской этики (1949); Международный этический кодекс медицинской сестры (1953) и др.

В дореволюционной России развитие медицинской этики связано с именами замечательных отечественных врачей, таких как М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, В. А. Манассеин и другие. В частности, важную роль в развитии медицинской этики в нашей стране сыграл В. А. Манассеин (1841 – 1901), профессор Санкт-Петербургской медикохирургической академии. Его называли совестью врачебного сословия. В своих работах В. А. Манассеин поднимает множество актуальных вопросов медицинской этики – взаимоотношения между врачами, отношение к больному, проблемы врачебной тайны и др.

Развитие сестринского дела в России находилось на довольно высоком уровне. Здесь стоит вспомнить, что само появление медицинских сестер произошло во время Крымской войны 1853–1856 гг. практически одновременно в России и Великобритании. К концу XIX в. в России в общинах сестер милосердия ведется специальная подготовка, включающая более десятка дисциплин медицинского характера. Кроме того, много внимания уделялось моральным аспектам сестринского дела. Будущие сестры милосердия изучали специальные дисциплины религиозного и социального содержания, воспитывались в русле необходимых для сестринского дела религиозных и моральных представлений, овладевали навыками оказания психологической помощи своим подопечным.

В советский период медицинская этика оказалась в сложном положении. Официальная идеология советской системы здравоохранения состояла в том, что врач в советском государстве должен руководствоваться коммунистической моралью, а медицинская этика как отдельная область морали считалась буржуазным пережитком.

Тем не менее с конца 30-х гг. XX в. выдающийся отечественный онколог М. Н. Петров стал разрабатывать медицинскую деонтологию как учение об обязанностях медицинских работников. Постепенно отношение к вопросам медицинской этики в Советском Союзе стало улучшаться (хотя сам термин "медицинская этика" практически не использовался), стали появляться публикации, посвященные этическим проблемам медицины, было введено преподавание медицинской деонтологии в медицинских вузах, а также утвержден текст присяги советского врача.

Но полноценное развитие медицинской этики и биоэтики начинается в нашей стране только с 90-х гг. XX в. – уже в Российской Федерации.

О.С. Владыко, ты многие годы был врачом, потом врачом и монахом. Отличался ли твой подход к медицине от подхода неверующего, но добросовестного врача?

М.А. Я думаю, что так резко разделять не всегда возможно, потому что в основе отношения верующего врача к пациенту лежит, с одной стороны, его вера, с другой - его отношение к человеку. Мне кажется, всякий врач знает и чувствует, что его призвание - во-первых, оберегать жизнь, делать ее возможной и выносимой, во-вторых, спасать человека от страдания - поскольку это возможно. Я ограничиваю задачу словами "поскольку возможно", потому что, разумеется, как бы ни прогрессировала медицина, есть какие-то области, где она всегда окажется бессильной.

Разница между верующим врачом и врачом неверующим мне видится в отношении к телесности, к телу. Для человека верующего человеческое тело - не просто материя, не просто "временный покров", который спадет с плеч. Плоть нам дается на всю вечность; душа человека, дух человека и плоть составляют одно таинственное целое. Поэтому цель врача-христианина - не только продлить жизнь для того, чтобы душа человека, его сознание, психика могли продолжать действовать или чтобы человек продолжал совершать какое-то свое дело на земле. Врач-христианин благоговейно и целомудренно относится к плоти, которая призвана к вечной жизни и которая, если можно так выразиться, "сродни" плоти воплощенного Сына Божия. Я это очень переживал, когда действовал как врач, как хирург. Переживал как служение, почти как священнослужение.

О.С. Можно ли сказать, что трепетное отношение верующего врача к телу пациента замедляет лечение, что, скажем, врач-материалист может быстрее взяться за какое-то лечение?

М.А. Нет, не думаю. Любой врач - верующий, неверующий - стремится, сколько возможно, облегчить страдание и сохранить полноту жизни в человеке. Когда я говорю о полноте жизни, я хочу сказать: чтобы человек не только телесно продолжал существовать, а чтобы телесное существование было полноценное. Страдание не всегда можно снять, но человеку помочь (медицински или душевно) его вынести - можно. И человек может вырасти в громадную меру своего достоинства через это сотрудничество тела и души, в котором врач играет свою значительную роль, потому что он может поддерживать тело и может вдохновлять человека на жизнь.

О.С. Так что тут есть очень важная и явная пастырская роль каждого врача и хирурга?

М.А. Я думаю, что есть пастырская роль и что она должна выполняться именно в сознании общения с Богом. Когда я был врачом, то старался, перед тем как увижу пациента, помолиться, войти в себя, в молитвенный дух, с тем, чтобы все, что я буду делать, исходило из какого-то глубинного общения между Богом, мной и этим человеком. Бывало, принимая пациентов, я вдруг чувствовал, что теряю связь со своей глубиной, значит - с Богом. Я тогда говорил находившемуся со мной пациенту: "Я не знаю, верующий вы или неверующий, но мне надо помолиться. Если вы верующий, помолитесь со мной, если вы неверующий - сидите смирно!" Я становился на колени перед иконой святого Пантелеимона и минуту-другую входил в себя. Христианин-врач должен совершать свое служение под Божиим руководством и никогда не разрешать себе таких действий, которые он перед Богом не мог бы оправдать.

Кроме того, можно говорить об очень глубоком сотрудничестве между пациентом и врачом. Сотрудничество должно существовать всегда, потому что пациент не может быть просто "объектом" лечения. Если он не сотрудничает, не понимает, что с ним происходит, не борется за жизнь, за цельность вместе с врачом, то лекарства не всегда могут помочь.

Когда я впервые оказался в больничной палате, меня потрясло одно: вера пациента в то, что врач к нему отнесется с благоговением и целомудрием. Потому что он верит в добротность врача, человек, который нормально свою плоть закрывает от чужого взора, разрешает врачу видеть свое тело, прикасаться к телу. Этот момент делает возможной встречу на таком уровне, на котором иначе нельзя встретиться.

Подход врача не может быть просто "научным"; в нем должно быть сострадание, жалость, желание помочь, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь, и порой - но это совершенно не современный подход - готовность дать человеку умереть.

Сейчас проблема очень осложнилась технически, но помню, когда я поступил на медицинский факультет и впервые оказался в палате (это были ранние тридцатые годы), меня удивило, как старые сестры и опытные врачи делали все возможное для пациента, но в какой-то момент появлялось чувство, что теперь они его "отпускают". Я спросил одного врача: "Как же это можно? Разве вы не будете бороться до последнего мгновения?" И он ответил: "Знаешь, мы сделали все, что медицински возможно, мы дошли до предела, когда медицина больше не может его спасти или ему помочь. И теперь я стою у постели и говорю: "Смерть, я с тобой боролся и не давал тебе подступить к этому человеку. Теперь пришло твое время. Возьми этого пациента, и пусть конец его будет мирный и тихий…"

И конечно, тут врач играет какую-то свою роль; он может облегчить страдание, он может облегчить дыхание и т.д. Есть ситуации, когда врач, присутсвуя при смерти, может сделать эту смерть возможно более легкой. Я старался в течение всех лет, когда был врачом, проводить последнюю ночь или последнее время с умирающим, именно чтобы он не был один. И иногда потрясающе, на какой глубине два человека могут общаться в молчании, в молитве.

И это может делать любой человек; я бы сказал, даже "неверующий": человек, верующий в человечество, - в себя как в человека, в другого как в человека и в то общение, которое между ними есть, ту общность, которая их соединяет. А если ты верующий, можешь спокойно знать, что ты во Христе и Христос в тебе, и что если ты не будешь выдумывать и надумывать чего-то, а просто будешь как можно более углубленно общаться с этим человеком, ты ему передашь нечто большее, чем сам знаешь, чем сам обладаешь.

О.С. Тут возникает вопрос о правде, - о правде и в медицинской и в пастырской практике. Как относились те, с кем ты общался, к этому вопросу? Конечно, есть люди, которые просто боятся всякой правды…

М.А. Знаешь, это трудный вопрос, он не ставится с такой простотой: неправда или правда. Неправду сказать очень легко, это проблемы не составляет. Ты знаешь, что человек умирает, и не хочешь быть вовлеченным в это драматическое положение и говоришь: "Нет, нет, все будет хорошо! Ты сейчас себя чувствуешь хуже, но это потому что лекарства только начали действовать, ты сейчас успокоишься, будет лучше…" - и уходишь. Но правда не такая простая. Бросить в лицо: "Ты, дружок мой, при смерти, готовься к этому!" - нельзя всякому человеку. В такой форме никому нельзя сказать.

В течение всей болезни человека должна быть какая-то подготовка в этом отношении. Причем я много раз говорил студентам: готовьте умирающих не к смерти, а к вечной жизни. Не к тому, что: "Вот, ты умрешь, тебя похоронят, и конец", а к тому, что смерть - это переход.

О.С. Но это можно говорить верующим или тем, кто помнит о своей вере, кто воспитан в христианской вере. Можно ли так говорить неверующим врачам и студентам?

О.С. Как твои слушатели реагировали на это?

М.А. Вначале - очень отрицательно: это, мол, против этики; наша роль - лечить людей, а не заниматься пастырством, для этого существует местный священник, существуют родные, это их дело. Мы родным объясняем: вот, ваш муж или жена, или чадо, - в опасности смерти, вы должны его всячески поддерживать, мы не можем ручаться за то, что он выживет… - вот в такой форме.

Конечно, с кафедры научить человека, что делать с умирающими, невозможно.

О.С. Занимались ли вы этими вопросами лишь с христианской точки зрения или в дискуссиях принимали участие и другие религиозные деятели?

М.А. Были люди разные вероисповеданий. Но я всегда настаивал на том, что жизнь и смерть - явление универсальное, и что я собираюсь читать доклад не с точки зрения православного христианина или христианина вообще, а с точки зрения человека, у которого есть какой-то медицинский опыт, какой-то человеческий опыт, что мы должны говорить с каждым человеком, не ставя вопрос о том, во что он теоретически верит. Во что он теоретически верит, когда он в хорошем состоянии - одно, а то, что составляет его динамичность и силу жизни - иногда другое. Бывают люди верующие, которые могут провозглашать свою веру с громадной силой, но перед лицом смерти вдруг оказываются, как маленькие дети, бессильны. Поэтому я всегда оговаривал, что буду говорить о людях вообще, независимо от их религиозных или философских убеждений. Если в каком-то данном случае их религиозные убеждения могут сыграть роль, нужно принимать это в учет, но в основе надо помнить, что всякий человек, который стоит перед смертью или чувствует, что смерть в нем бродит, в конечном итоге стоит в наготе своего человечества, и подходить надо с этой точки зрения.

О.С. Можно ли сказать. что 25 лет этой деятельности в конце концов оставили след в медицинской практике?

М.А. Думаю, что да. Везде этот вопрос был поставлен; и поставленный вопрос не умирает. Потому что врач, перед которым встал этот вопрос, будет его встречать каждый Божий день в палате, он не сможет о нем забыть.

И еще одно. Первый свой доклад я начал со слов, которые удивили аудиторию, во всяком случае - часть ее. Я им сказал: "Вы пришли сюда для того, чтобы слушать, как надо готовить умирающего к смерти. Но для начала я вам напомню: первый, о ком вы думаете, это вы сами, потому что вы сами стоите перед своей собственной смертью. Если вы не решите этого вопроса для себя, то вы ни для кого его не решите…"

Я не могу разделить в себе человека, христианина, епископа, врача. Бывают ситуации, в которых я взял бы на себя ответственность поступить так или иначе, потому что в уродливом мире, в котором мы живем, применять абсолютные идеальные правила - нереально. Надо эти правила рассматривать именно как идеальному мерку и применять все, что возможно, в той мере, в которой оно соответствует росту, спасению и жизни, в самом сильном смысле слова.

О.С. Владыко, сейчас довольно широко обсуждается вопрос о возможности ускорить кончину тяжело больного, умирающего человека, который испытывает безумные муки. Как нам, духовенству, относиться к такому вопросу?

М.А. Ускорить кончину человека, вмешаться в то, как развивается этот человек и уходит в вечность - не простой вопрос. Я думаю, что тут смешиваются ращзные моменты. Первой должна быть поставлена задача усовершенствования всех способов лечения, которые могут освободить человека от невыносимых болей, сохраняя в нем ясность сознания. И пока это не будет универсально распространено, будет вставать вопрос: что сделать?

В данном вопросе есть разные степени. Бывает, что мы хотим освободить человека от страдания, но при большом риске. Вот риск, я думаю, можно брать а себя. Я помню один случай из своей врачебной практики, когда человек умирал от грудной жабы. В течение нескольких суток он кричал от боли день и ночь. Местный врач ему прописал подкожные уколы морфия, которые не помогали. Я знал, что можно делать уколы в вену и боль прекратится, но что это может уменьшить срок его жизни, хотя и так никакого сомнения не было, что он умрет через несколько часов. Я решился сделать этот укол, сознавая, что этим могу сократить часы его жизни, но что эти часы он будет лежать в полном спокойствии.

Он прожил, кажется, еще пять или шесть часов. Лежал, разговаривал с женой и с дочерью, разговаривал со мной; потом постепенно стал слабеть и уснул в вечность. Если бы я не сделал укола, он, может быть, прожил бы еще какое-нибудь пять или десять часов, но эти часы он провел бы в невыносимой муке и постоянном крике, который был нестерпим всем, кто его любил.

О.С. Это, насколько знаю, принято в медицинской практике. Ты решил поступить так, но это не было нарушением каких-то медицинских или моральных правил…

М.А. Это не было нарушением правил. Но думаю, что я не решился бы убить человека из-за того, что он говорит. Что не может больше выносить свое страдание. Я сделал бы все, что медицински возможно, вплоть до общей анестезии. Помню, как во время войны умирал от столбняка молодой солдатик. Ты, наверное, знаешь, что при столбняке бывают такие судороги мускулов, от которых ломаются кости. Этот солдат был в конвульсиях в течение нескольких дней, и я ему периодически делал анестезию эфиром. На время он "уходил"; но сделать большее я не считал себя вправе. Просто - называя вещи своим именем - убить человека мы не имеем права.

О.С. Мы говорим о разных средствах, которые могут успокоить боль. Но может ли, должен ли врач-христианин прийти к уверенности и уметь передать ее, что и в самом страдании есть какая-то спасительная сила?

М.А. Можно сказать человеку: "Попробуй вынести, попробуй собрать все свое мужество, всю свою веру, покажи окружающим тебя, что страдание не может победить твоей веры и своей стойкости, будь для них примером…" Это все можно сказать постольку, поскольку человек в состоянии это принять. Но может настать момент, когда человек тебе скажет: "Я больше не могу!"

Да, мы говорим о положительной роли страдания. Но мы должны помнить, что положительную роль страдание имеет для человека только тогда, когда он его принимает, а не тогда, когда это страдание на него наложено, как пытка, которую он не понимает и не принимает. Можно страдать до крика от боли - и говорить: "Да, мне это невыносимо, но я знаю, что это имеет какой-то смысл по отношению к вечности". Но человек может кричать от боли или просто страдать, считая, что это совершенно напрасное, бессмысленное страдание, - потому что он ни во что не верит и, в сущности, хотел бы быть на положении животного, которому дают умереть, когда жизнь уже не в радость.

О.С. Не говорит ли все это, что надо воспитывать человека? Что он должен в ранние годы, задолго до последнего заболевания как-то прийти к сознанию, что его могут ожидать такие страдания? Как говорить человека, как готовить всех нас?

М.А. Видишь ли, я думаю, что не нужно говорить человеку, что может прийти момент едва выносимого страдания. Если всю жизнь жить с мыслью о том, что завтра будет катастрофа, то каждый день уже под тучей.

С другой стороны, меня и мое поколение воспитывали так: надо себя так тренировать, так готовить, чтобы выносить боль, нужду, страх, любую форму страдания до предела. Когда мы были мальчиками, нас в летних лагерях учили выносить усталость, холод, голод, боль. Делали упражнения, которые тогда назывались "воспитание характера": физическое положение, которое вызывает боль, выдержать до предела, пока не упадешь от нее. Меня так воспитывали: не прибегать ни к каким облегчающим средствам, пока это выносимо. В современной практике как раз наоборот: как только появляется боль, ее облегчают. Больше того: часто люди принимают, скажем, аспирин "на случай", что у них разболится голова.

О.С. Но не значит ли это, что для врача, для наркоза, для целительных мер нет места в жизни верующего человека?

М.А. Нет, я думаю, что есть место; и то и другое должно быть применяемо. Если ты заболеваешь (не простудой, конечно, а чем-нибудь серьезным), ты можешь обратиться к Богу, поставить себя перед Его лицом, очиститься, причаститься святых Таин, попросить о том, чтобы тебя помазали святым елеем, и вместе с этим обратиться к врачу. Потому что Священное Писание (книга Сираха) нам говорит, что Бог создал и лекарства и врача, и порой в его руке исцеление наше. О том же самом говорит Серафим Саровский: надо обращаться к врачу, потому что это знак какой-то доли смирения. Нельзя сказать: "Я своими молитвами и своей полной отдачей Богу обеспечу свое здоровье". Можно сказать: "В руки Твои, Господи, предаю дух мой" - и быть готовым к тому, что ты будешь и дальше болеть, и умрешь. Но если речь идет о исцелении - а порой надо бороться за здоровье и за силы, потому что у тебя задача, которую Бог тебе дал - в таком случае надо обратиться и к врачу, но не оставляя в стороне и духовное исцеление. То есть стоя перед Богом, знать, что останешься ли ты жив, будешь ли ты здоров или нет, в конечном итоге - в Его руке, и что ты хочешь только одного: "Да будет воля Твоя, а не моя, Господи".

О.С. Владыко, уже давно установилась медицинская практика пересадки органов. Как относится к этому Православная Церковь, вообще христианство?

М.А. Православной Церковью не было сделано никаких авторитетных высказываний. Но я думаю, что вопрос стоит так: должен ли, имеет ли право врач применять любой способ лечения, чтобы спасти жизнь человека и ему помочь остаться живым? Это первое и основное. Если мы принимаем, что роль врача именно в том заключается, чтобы сохранить, уберечь жизнь или, сколько возможно, вернуть человеку здоровье, то пересадка органов - частный случай. Может быть, сейчас он ставит очень много вопросов, потому что это новое явление. Но было время, например, когда не давали анестезии при родах на каком-то принципиальном основании, а теперь никто на это основание никакого внимания не обращает.

О.С. Какие могли бы быть церковные препятствия пересадке органов или отрицательные суждения, и на какой основе?

М.А. Я не думаю, что могут быть какие бы то ни было все церковные запреты. Но могут быть возражения и богословов и просто благочестивых людей: можно ли нарушить целостность человеческого организма? Причем, организма не только телесного, а организма всего человеческого существа - тела, души и духа. Ведь они составляют одно целое. Дух и душа влияют на тело; тело является проводником очень многого, что доходит до души человека. Можно вспомнить, например, слова апостола Павла: Вера от слышания… Не будь слышания, ты никогда не узнаешь, что проповедник или верующий тебе хочет передать.

Это ставит вопрос: справедливо ли, можно ли перенести какой-нибудь орган - я сейчас думаю, в частности, о сердце - одного человека в другого? То сердце, которое билось в человеке, было как бы центром всей его жизни, физического благополучия, обеспечивая в значительной мере и мышление, и чувства, и переживания? Можно ли это сердце из человека как бы вырвать и заменить его сердцем другого человека, который жил совершенно иной жизнью, в ком был совершенно иной душевно-духовный строй?

О.С. Какие у тебя лично чувства по этому поводу?

М.А. У меня чувство, что есть вещи путь и не идеальные, но которые можно делать ради того, чтобы сохранить жизнь человеку и дать ему возможность действовать дальше.

О.С. Но это не чужая жизнь? Если вопрос о сердце ставится именно так, как ты его поставил, - это может быть как бы вторжение чужой жизни?

М.А. Я думаю, что человек может включить в себя орган из другого организма, - если можно так выразиться, его "переработать" на свой лад, "усвоить", сделать своим, так, чтобы он принял участие во всей его жизни: в физическом благополучии, в переживаниях и, может быть, если слушать мистиков и некоторых врачей, и в духовно-мистической его жизни. Я бы сказал, что пересадка возможна. Желательна ли она - это иной вопрос в каждом случае.

О.С. В идеальном случае, может быть, стоило бы испрашивать разрешения умирающего, когда он еще может дать на это согласие? Может быть, он был бы рад дать согласие, потому что это как раз дар - дар своего сердца, дар своей жизни?

М.А. Я согласен с твоей постановкой. Я думаю, что, насколько возможно, надо было бы получить разрешение того человека, сердце которого будет пересажено. И тут могут быть две ситуации. Сейчас очень распространяется система карточке, в которых человек заявляет, что в случае собственной смерти он готов отдать здоровые органы своего тела другому человеку. Иногда можно ставить вопрос иначе по отношению к человеку, который идет к своему концу и у кого такой карточки нет: можно спросить его. Но тут громадная проблема: можно ли всякого человека, не подготовленного духовно. Нравственно, спросить: "Вот, сейчас вы умрете, - можно ли из вас извлечь ваше сердце или тот или иной орган?" Мне кажется, что надо было бы трудиться над распространением таких карточек, где человек заранее, когда он еще здоров, когда его не пугает собственная смерть, может принять такое решение.

О.С. Возвращаясь к тому, как может Православная Церковь реагировать на пересадку органов: как насчет тех, кто считает, что тело свято, что оно богоданное целое?

М.А. За историю христианства многое менялось в этом отношении. Когда-то говорилось о том, что нельзя принимать те или другие способы лечения, потому что это нарушение воли Божией. Я думаю, что тут надо не то что идти со временем, но надо, если уж говорить в широком масштабе, понимать. Что тело, которое воскреснет в последний день, не состоит из всех костей, мускулов, кожи, составляющих человека в какой-нибудь момент, - просто потому, что за целую жизнь весь состав нашего организма меняется постоянно. Раньше говорилось (и я думаю, что это верно), что каждые семь лет человеческий организм обновляется. Это не то же самое тело, хотя это тело того же самого человека. Новые клетки родились, которые стали частью этого организма, новые силы родились в нем и включились в его жизнь. Поэтому невозможно говорить, что в день последнего воскресения наши тела восстанут такими, какие они сегодня, а не какие они были вчера или будут через три недели. Речь идет о том, что наша телесность будет воскрешена; в каком виде и как - мы не имеем никакого понятия и никаких указаний в этом отношении. Поэтому речь идет не о том, чтобы сохранить в целости тело данного человека, какой он есть сегодня. Речь о том, чтобы дать возможность этому телу продолжать жить и действовать и принимать творческое участие во всей целокупности жизни этого человека: его умственной жизни, жизни его сердца, любви и т.д.

Человек, который завещает свое тело в целом или частями для спасения других людей, жизнь свою кладет "за други своя". Он, конечно, не умирает нарочно, но он заранее говорит, что готов, как только умрет, на то, чтобы его тело было употреблено для жизни другого человека. Мне это представляется даром, который человек имеет право принести и который мы имеем право принять с благоговением, с трепетом душевным. Это замечательный поступок.

М.А. Я думаю, что это один из самых трудных вопросов медицинской практики, не только по отношению к пересадке органов. Он встает постоянно, скажем, во время войны. Перед тобой несколько раненых. Ты не можешь спасти всех. На кого ты обратишь больше внимания?. Ты выбираешь того, который может выжить, - и за его счет кто-нибудь умрет. Ты не обязательно выбираешь того человека, которого тебе хотелось бы спасти, ты решаешь вопрос только в контексте данной ситуации.

По отношению к пересадке органов вопрос стоит так же. Один больной - отец семьи, он единственный зарабатывает на жизнь и может обеспечить семью. Другой - выдающийся ученый. Если он умрет, наука и человечество потеряют что-то очень важное. Еще другой человек очень молод, перед ним вся жизнь. Как решать?. И вот тут приходится принимать - как бы сказать? - "бессердечные" решения. Взвесить все возможности, потому что иногда пересадка почти наверняка удастся, иногда успех ее очень сомнителен; и если речь идет о выборе, то и это приходится принимать в учет. Когда рассматриваешь такую нужду, перед тобой и другой вопрос: не всякий организм может принять пересадку из любого другого организма. Поэтому делается очень тщательное исследование совместимости, хотя абсолютной уверенности никогда нет. Но если в одном случае уверенность большая, в другом меньшая, - это играет важную роль. Это решение отчасти профессиональное, тут важны твои знания, твой опыт, все, чем тебя наделила наука, с другой стороны, иногда встает душу разрывающая нравственная проблема. Дадим ли мы умереть юноше, спасти которого умоляют его родители, потому что думаем: нет, он не сможет принять этот орган, или: он не выживет больше одного-двух лет, тогда как другой человек этот орган может принять и прожить дольше?

Думаю, что по отношению к врачу можно было бы сказать то, что святой Максим Исповедник говорил о богослове: у него должно быть пламенное сердце и ледяной мозг. С одной стороны, ты должен пламенеть состраданием, любовью, всеми самыми глубокими человеческими чувствами, освященными еще и твоей верой; с другой стороны, ты не имеешь права отдаться порыву сердца без того, чтобы очень хладнокровно, строго взвесить с научной точки зрения и с человеческой точки зрения то решение, которое ты примешь.

И это дилемма, на которую нельзя дать пропись. Нельзя сказать: надо спасать таких-то и не спасать других. Ты принимаешь решение, которое в каждом отдельном случае и рискованно - и мучительно, потому что если ты даже одного человека отстранишь, у тебя разрывается сердце.

О.С. В наше время есть возможность исправить всеобщее здоровье человеческого рода. Но это значит. что человек как бы вмешивается в Божеские дела. Как ты на это смотришь?

М.А. Скажу, во-первых, что вмешательство человека происходило все время. Мы только играем в прятки, когда говорим, что в таком-то случае мы вмешиваемся, в другом не вмешиваемся. Каждый раз, когда врач дает какое бы то ни было лекарство, он вмешивается. Каждая операция - вмешательство. Каждое изменение условий жизни, хотя бы санаторий, - тоже вмешательство. Надо говорить очень прямо и просто, что бывает необходимость вмешиваться в состояние здоровья как отдельного лица, так и в состояние родового здоровья данной генетической линии.

О.С. Но такое решение очень ответственно. Тут не одна болезнь или эпидемия, в конце концов проходящая; это решение раз и навсегда…

М.А. В зависимости от того, во что ты вмешиваешься. Если у человека болезнь, которую он будет передавать из рода в род, и ты можешь пресечь эту передачу болезни, - да, ты вмешался раз и навсегда, и за это тебя будут благодарить. Если же ты вмешиваешься и стараешься создать новый род человека (о. Сергий: "И нацисты хотели как-то подействовать на человеческий род, создавая свой "лучший" образец"), - это недопустимо, потому что предполагает, что те люди, которые вмешиваются, заранее знают, куда это приведет, и хотят создать человека, отвечающего их представлениям.

О.С. Но если бороться против данной природной болезни, очень трудно не переступить именно в эту область…

М.А. я не умерен в этом. Скажем, если прекратить в родовой линии гемофилию, то этим можно спасти целый ряд мужчин, которым была бы передана эта болезнь генетически, от трагической жизни и еще более трагической смерти, и в этом ничего предосудительного нет. Этим ты не создаешь нового рода человека, не похожего на богосозданного человека. Ты просто исправляешь то, что в течение тысячелетий случилось генетически или иначе и что можно прекратить ради счастья не только данного человека, но целого ряда других людей.

О.С. В заключение вопрос: каковы официальные церковные взгляды в области медицинской этики?

М.А. Я думаю, что Православная Церковь в целом за последние столетия не ставила этих вопросов, не обсуждала их и не решала их. Но, с другой стороны, не было времени, когда Церковь - не то что по слабости или податливости, но по глубокому своему разуму - не делала различия между намерениями. Если ты стремишься, чтобы не зародился ребенок, потому что находишься в такой нищете, что этот ребенок умрет с голоду, это одно. Если ты не хочешь иметь ребенка потому, что ищешь себе беспечной жизни, - это определенно греховно.

Я думаю, что Церковь молчит, отчасти, потому, что те, кто должен был бы выражать церковные взгляды, в громадном своем большинстве в лице епископов являются монахами; поэтому они не стоят перед лицом конкретной проблемы в своей жизни или в жизни очень близких людей вокруг. И отчасти - потому, что у нас в Православной Церкви нет традиции вникать в конкретные проблемы и предлагать конкретные решения или наставления.

… нельзя, например, основывать современное мировоззрение о начале творения на писаниях святого Василия Великого, который не имел понятия об очень многом, что мы теперь знаем достоверно. Его нравственное суждение - одно, а его научная подготовка - другое. Современная наука и опыт человечества раскрывают нам Евангелие по-иному, и Евангелие раскрывает нам современные ситуации совершенно иным образом, чем в Средние века.

О.С. Так что ни давние высказывания святых отцов, ни общецерковное молчание не должно препятствовать нашей умственной и духовной работе?

М.А. Думаю, что Церковь будет молчать, может быть, еще долго. Но люди, которые являются Церковью, должны думать и ставить перед собой вопросы, и сколько умеют - лично, в одиночку, и группами, или широкими общинами - их как бы предварительно решать и подносить Церкви возможное решение тех иди иных вопросов, на которые Церковь не давала или не дает определенных ответов.

Медицинская этика (лат. ethica, от греч. ethice– изучение нравственности, морали), или медицинская деонтология (греч. deon– долг; термин «деонтология» широко использовался в отечественной литературе последних лет), – совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.

По современным представлениям, медицинская этика включает в себя следующие аспекты:

Научный – раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты деятельности медицинских работников;

Практический – область медицинской практики, задачами которой являются формирование и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности.

Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его неосторожным высказыванием.

Поведение врача и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного", - писал Гиппократ. Практическое отношение врача к человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. "Где любовь к людям - писал Гиппократ, - там и любовь к своему искусству"

Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древней медицине врач говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение».

PRIMUMNONNOCERE(лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ – это высказывание является главным этическим принципом в медицине.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики. Неправильная диагностика, лечение, поведение врача, представителей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравственным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглашение врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной жизни и пр.

Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности выздоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сообщать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. letalis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз раковой опухоли.

Ятрогенные заболевания

Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. -iatros– врач, -gепеs– порождаемый, возникающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациента, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие пациенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.

Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624–1689) подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих психику больного, но и других возможных факторов – нежелательных последствий медицинских манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описанной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют:

Ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного – например, побочные действия препаратов;

Манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования – например, осложнения при проведении коронароангиографии;

Комбинированные ятрогении: следствие воздействия нескольких факторов;

Так называемые немые ятрогении – следствие бездействия медицинского работника.

Врачебная тайна

К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др.

В этих случаях медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12 ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения (форма №058/у).

Ошибки и медицинские правонарушения

Соблюдение медицинским работником морально-этических норм предусматривает не только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непрофессиональное выполнение своих обязанностей.
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) регламентируют юридическую ответственность медицинского работника за причинение вреда здоровью граждан.

Ст. 66 – «Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан».

Ст. 67 – «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий».

Ст. 68 – «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья».

Ст. 69 – «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».

Православие и медицинская этика

Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т.е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное "устроение мира".

Именно поэтому в православной нравственной моральные ценности и первая из них - любовь к Богу и ближнему - не только желательная норма поведения. Это - принцип бытия, закон "устроения мира", без соблюдения которого распадается "связь времен" и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл же человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ближнему.

В связи с этим, врачевание по сути дела - одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с "деланием добра", с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях. "Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть" (Иоанн Златоуст).

Ни одна специальность не приносит порой столько моральных переживаний, как врачебная.

А. П. Чехов

План-конспект семинарского занятия:

2.1. Особенности профессиональной этики. Медицинская этика как разновидность профессиональной этики.

2.2. История медицинской этики. Медицинская этика в Беларуси.

Ключевые понятия: профессиональная этика; медицинская (врачебная) этика; медицинская деонтология; клятва Гиппократа; «не навреди»; «делай добро»; клятва врача Республики Беларусь; кодекс врачебной этики Республики Беларусь.

2.1. О СОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ. М ЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА КАК РАЗНОВИДНОСТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ

Профессиональная этика - отрасль прикладной этики, отражающая совокупность моральных норм и принципов, которые регулируют поведение специалиста с учетом особенностей его деятельности и конкретной ситуации.

Специфика профессиональной этики определяется:

– формированием специально-профессиональных моральных норм

и ценностей («Не навреди!», «Сохраняй врачебную тайну!» в медицине);

– формированием моральных кодексов и клятв специальности («Клятва Гиппократа» в медицине);

– конкретизацией моральных ценностей и принципов применительно

к своеобразию соответствующей профессии (Добро как сохранение жизни

и здоровья в медицине).

Исторически профессиональная этика, прежде всего, сложилась в медицинской, юридической, педагогической профессиях, т. к. в них непосредственно затрагиваются ценности жизни, здоровья, свободы человека.

Медицинская (врачебная) этика - профессиональная этика, регу-

лирующая человеческие отношения в медицине «по вертикали» («врач– пациент») и «по горизонтали» («врач–врач») на основе общечеловеческих моральных ценностей и принципов.

Для анализа этической составляющей медицины, наряду с понятием «медицинская этика», используется также понятие «медицинская деонтология».

Медицинская деонтология (греч. deon - должное, logos - уче-

ние) - учение о должном в медицине, прежде всего, о профессиональном долге врачей и медицинских работников по отношению к пациентам.

При этом в понятии «медицинская этика» подчеркивается общечеловеческий контекст принципов и норм медицинской профессии, а в понятии «медицинская деонтология» фиксируются моральные нормы и стандарты, применительно к той или иной сфере медицинской практики (деонтология

в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии и т. д.).

2.2. И СТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ. М ЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

В Б ЕЛАРУСИ

История врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в середине II тыс. до н. э. Так, ученик обязывался почитать своего учителя вплоть до личного самопожертвования, вести аскетический образ жизни, ставить нужды пациента выше своих личных интересов, не позволять себе преступлений, хранить в тайне профессиональные секреты, должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (ок. 460 – ок. 370 до н. э.), воззрения которого изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В «Клятве» Гиппократ определил фундаментальные принципы традиционной медицинской этики, многие из которых являются актуальными и на сегодняшний день. В первой части сочинения древнегреческий врач подчеркивает, что отношение ученика, который обучается искусству врачевания, должны строиться на почтении и уважении к учителю. Вторая часть «Клятвы» посвящена отношению врача к больному. В ее основе лежат следующие идеи:

– воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости по отношению к больному («Не навреди!»);

– запрет на использование смертельного средства, даже если об этом просит больной;

– запрет на аборт;

– воздержание от всего неправедного и пагубного, от интимных отношений с больными;

– забота о пользе больного;

– запрет разглашать врачебную тайну.

В других текстах Гиппократ отмечал, что врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, приличный и опрятный вид. Анализируя идеи Гиппократа, необходимо учитывать социокультурный контекст, в котором

они возникли. Тем не менее, основополагающим принципом медицинской профессии и на сегодняшний день остается принцип, заданный Гиппократом, - «Не навреди!».

В эпоху Средневековья и Возрождения нравственные ориентиры медицинской профессии определялись христианскими ценностями - любовью к ближнему, состраданием, милосердием. Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс (1493–1541) учил своих учеников: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь». Христианским мировоззрением был задан важнейший моральный принцип медицины - «Делай добро!».

Дальнейшее развитие врачебная этика получила в эпоху Нового времени. В это время происходит переосмысление значения медицины в обществе: целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Работы авторов этой эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740–1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в ка- кой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, так как это может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно».

Значение и необходимость медицинской этики отмечали русские и белорусские врачи в XIX в. На основе клятвы Гиппократа в Российской империи было создано «Факультетское обещание» русских врачей. Идеи этики Гиппократа пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М. Я. Мудров . Он подчеркивал, что важнейшими ориентирами в деятельности врача должны быть бескорыстие, честность, терпение, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование своих знаний и навыков, уважение к коллегам. Ярким примером практической реализации принципов медицинской этики стала врачебная деятельностьФ. П. Гааза , известного своим афо-

ризмом: «Спешите делать добро!». Этот замечательный врач все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам, малоимущим, проявляя удивительное сострадание и милосердие по отношению к своим больным. Обсуждение проблем медицинской этики можно встретить в трудах многих русских врачей XIX в. - Н. И. Пирогова, В. А. Манас-

сеина, В. В. Вересаева.

Идеи филантропии (благотворительности) и сострадания отстаивали в своей профессиональной деятельности и белорусские врачи -

И. К. Стржалко, И. С. Фейертаг, И. У. Зданович, А. Ф. Недзведзский.

На добровольных началах многие из них работали в медицинских учреждениях благотворительных обществ, оказывая медицинскую помощь неимущим слоям населения.

Развитие медицинской этики в Советском Союзе во многом было обусловлено формированием новой политической идеологии и системы здравоохранения. Задача разработки новой медицинской этики, которая бы соответствовала изменившимся реалиям, не ставилась. Тем не менее некоторые традиционные моральные проблемы медицины становились предметом дискуссий (проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е гг. острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохраненияН. А. Семашко провозгласил курс на уничтожение врачебной тайны, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. В этот период традиционную медицинскую этику было принято критиковать за обоснование и утверждение корпоративно-сослов- ной буржуазной морали, связь с религиозной традицией, чуждой классовым интересам пролетариата. Поэтому вместо термина «медицинская этика» в советской медицине чаще употребляли термин «деонтология». Под деонтологией понимали совокупность правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такого понимания может служить хирургическая деонтологияН. Н. Петрова , который в 40-е гг. в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие моральные правила, которыми должен руководствоваться хирург: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после; идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного и др. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось в 60–80-е гг. В 1971 г. был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза», которую должны были принимать все выпускники медицинских вузов.

В середине ХХ в. появляются международные организации - ВМА, ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы, одной из целей которых стала разработка регламентирующих современную медицинскую науку и практику этических документов. Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассо-

циации были приняты Международная клятва врачей, Международный кодекс медицинской этикии др. документы.

В 1994 г. в нашей стране был утвержден текст Клятвы врача Республики Беларусь , которую принимают выпускники высших медицинских учебных заведений, получающие диплом врача, а в 1999 г. был разработанКодекс врачебной этики . В этих документах закреплены основополагающие моральные принципы и правила, которыми обязаны руководствоваться

в своей профессиональной деятельности врачи Республики Беларусь.

В последней трети ХХ в. начинается новый этап в развитии медицинской этики. Она перестает быть сугубо корпоративной и становится частью биомедицинской этики, которая предполагает широкое общественное обсуждение проблем, возникающих в результате стремительного прогресса биомедицинских технологий.

Темы рефератов и докладов:

1. Клятва Гиппократа и современные этические кодексы.

2. Христианские моральные ценности и медицинская этика.

3. Идеи благотворительности в медицине Беларуси.

4. Проблемы медицинской этики в «Записках врача» В. В. Вересаева.

5. Медицинская этика в художественных произведениях А. Чехова, М. Булгакова и др.

6. В. Ф. Войно-Ясенецкий. Этика хирурга.

7. Деонтология Н. Н. Петрова.

8. Роль Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в развитии современной медицинской этики.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие особенности характеризуют профессиональную этику?

2. Каково значение медицинской этики в профессиональной деятельности врача?

3. Как соотносятся между собой понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология»?

4. Назовите основные этапы в развитии медицинской этики. Кратко охарактеризуйте каждый из них.

5. В чем заключается суть принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом?

6. Какие принципы формируются в медицинской этике благодаря христианскому мировоззрению?

7. На какие моральные принципы ориентировались в своей профессиональной деятельности русские и белорусские врачи ХIX в.?

8. Ф. Гааз призывал: «Спешите делать добро!». Приведите примеры из профессиональной жизни известных врачей, которые иллюстрируют это высказывание.

9. Назовите особенности медицинской этики советского периода.

10. Перечислите нормативные этические документы, которые задают ориентиры медицинской профессии в наше время.

11. В последней трети ХХ в. медицинская этика перестает быть сугу-

бо корпоративной. Чем обусловлен интерес широкой общественности к проблемам медицинской этики?

Т ЕКСТЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

Гиппократ

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

О ВРАЧЕ

1. Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других. Затем, ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных. Должно также ему наблюдать все это и

в отношении духа; быть благоразумным не только в том, чтобы молчать, но также и в остальной, правильно устроенной жизни. И это наибольше принесет ему помощь для

приобретения славы. Пусть он также будет по своему нраву человеком прекрасным

и добрым и, как таковой, значительным и человеколюбивым. Ибо поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются. Но должно наблюдать, когда можно пользоваться всем этим, ибо одни и те же приемы у одних и тех же (больных) ценятся, когда они редки. Что касается до внешнего вида врача, пусть он будет с лицом, исполненным размышления, но не суровым, потому что это показывает гордость и мизантропию. Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым, и этого должно в особенности избегать. Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными - немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами

и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным. Итак, вот этими-то доблестями души и тела он должен отличаться.

О БЛАГОПРИЛИЧНОМ ПОВЕДЕНИИ

5. Поэтому должно, собравши все сказанное в отдельности, перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен богу. Да и немного в самом деле различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха пред богами, божественное превосходство. То, что они имеют, они имеют против невоздержанности, против корыстолюбивой и грязной профессии, против непомерной жажды приобретения, против алчности, против хищения, против бесстыдства. В ней заключается знание доходов и употребление всего того, что относится к дружбе, к детям, к имуществу. С этим познанием также соединена некоторая мудрость, так как и врач имеет многое из всего этого.

7. Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных. Особенно же ему должно наблюдать за самим собой, чтобы не обнажать многих частей тела и чтобы с людьми не заводить разговоров о многих предметах, а только о необходимых, ибо это считается некоторым насильственным побуждением к лечению. Ничего не надо делать ни излишнего, ни для воображения. Смотри, чтобы все у тебя было приготовлено для удобного действования, как следует; иначе когда будет нужда, то окажется неприятное затруднение.

НАСТАВЛЕНИЯ

4. Также и это требует напоминания в нашем рассмотрении. Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности.

8. [...] Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно, по причине своей неопытности, просит пригласить других

врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь. В болезни, протекающей медленно, когда зло усиливается, в этот момент, вследствие трудности положения, много вещей ускользает от внимания. Нужно поэтому в данном случае иметь твердую уверенность, ибо я никогда не признаю, что искусство произнесло здесь окончательное решение. Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, что никогда суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого; это значило бы показывать свою слабость: соседи по ремеслу на площади склонны делать это. Однако не ложно то, что думают об успехе консультаций, ибо во всяком изобилии лежит недостаток.

9. Кроме всего этого, очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления. Ведь мы руководимся всем тем, что нужно для здоровья, и, получая предписания, больной не совершит ошибки. Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью. Тот же, кому поручена забота о больном, если покажет все открытия искусства, сохраняя природу, а не изменяя ее, устранит горечь настоящего положения или мгновенное недоверие. […]

Гиппократ. Клятва. Закон. О враче. Наставления. Минск, 1998.

1. Проанализируйте основные положения клятвы Гиппократа. Какие из них актуальны для современной медицинской этики?

2. О каких нравственных качествах врача рассуждает мыслитель в сочинениях «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления»?

ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛЯТВА ВРАЧЕЙ)

Принята 2-й Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации, Женева, Швейцария, в сентябре 1948 г., дополнена 22-й Всемирной медицинской ассамблеей, Сидней, Австралия, в августе 1968 г. и 35-й Всемирной медицинской ассамблеей, Венеция, Италия, в октябре 1983 г.

Вступая в медицинское сообщество, я добровольно решаю посвятить себя нормам гуманности и клянусь:

Уважать доверенные мне секреты даже после смерти моего пациента.

Делать все, что в моих силах, для поддержания чести и благородных традиций медицинского сообщества.

Коллеги будут мне братьями.

Не позволить соображением религиозного, национального, расового, партийнополитического и социального характера встать между мной и моим пациентом.

Я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жизни с момента зачатия

и никогда, даже под угрозой, не использую своих медицинских знаний в ущерб нормам гуманности.

Я принимаю эти обязательства обдуманно, свободно и честно.

всегда хранить профессиональную тайну; постоянно совершенствовать свои медицинские знания и врачебное искусство,

содействовать своим трудом развитию медицинской науки и практики; обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к своим коллегам

и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины;

всегда помнить о высоком призвании врача, об ответственности перед белорусским народом и государством.

Верность этой клятве обещаю пронести через всю свою жизнь.

КОДЕКС ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Настоящий Кодекс содержит правила врачебной этики и деонтологии, отражающие основные принципы медицинской деятельности и взаимоотношений врачей и пациентов.

Раздел I. Общие положения

Статья 1. Врач в своей профессиональной деятельности руководствуется Клятвой врача Республики Беларусь, рекомендациями Всемирной медицинской ассоциации по этике, Конституцией и другими актами законодательства Республики Беларусь, регулирующими отношения, связанные с охраной здоровья населения, настоящим Кодексом врачебной этики.

Статья 2. Главной целью профессиональной деятельности врача является сохранение жизни и здоровья человека, предотвращение болезней и облегчение страданий больных вне зависимости от пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания.

Статья 3. Основным условием успешной врачебной деятельности является профессиональная компетентность врача и его высокие нравственные качества. Врач обязан повышать свою квалификацию в течение всей профессиональной деятельности, используя все возможности и доступные способы профессионального усовершенствования.

Статья 4. Здоровье каждого человека является не только его личной, но и общественной ценностью. Занимаясь вопросами охраны здоровья населения, врач обязан взаимодействовать с органами власти и управления, с администрацией предприятий, организаций, учреждений и общественными организациями по вопросам охраны здоровья населения.

Статья 5. Врач обязан всеми доступными ему способами содействовать делу охраны здоровья населения, бороться с любыми формами проявления жестокости и унижения человеческого достоинства.

Раздел II. Правила, регулирующие врачебную практику

Статья 6. Вся практическая деятельность врача должна быть направлена на профилактику заболеваний, максимально эффективное лечение пациентов, продление их жизни и облегчение страданий.

Статья 7. Врач в своей работе исключает использование профессиональных знаний в негуманных целях и медицинское воздействие на пациента с целью его наказания, равно как и в интересах третьих лиц.

Врач не может участвовать в акте лишения жизни, присутствовать при пытках или иных актах жестокого обращения с человеком.

Статья 8. Во время работы врач должен сохранять трезвость и не находиться под воздействием каких-либо средств, вызывающих стойкое пристрастие к ним.

Статья 9. В своей работе врач принимает все меры по предотвращению вреда пациенту (физического, нравственного, материального) и пресекает действия третьих лиц, оказывающих негативное влияние на лечебный процесс.

Статья 10. Врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь при этом мотивами получения личной выгоды. Врач не имеет права заключить с пациентом, используя его психическую или физическую несостоятельность, а также свое врачебное положение, противоправные имущественные сделки, заниматься вымогательством и взяточничеством, использовать труд пациента в личных целях, вступать с ним в интимную связь, навязывать свои философские, религиозные и политические взгляды.

Статья 11. Врач несет всю полноту ответственности за свои профессиональные решения и вправе отклонить любые попытки давления со стороны коллег, пациентов

и других лиц, если их требования противоречат этическим принципам, профессиональному долгу и закону.

Статья 12. Участие врача в экспертных комиссиях, консилиумах, консультациях

и т. п. должно быть объективным и принципиальным. Врач обязан профессионально отстаивать свою точку зрения, а при давлении на него - прибегать к юридической и общественной защите.

Статья 13. Врач вправе претендовать на такие условия работы и жизни, при которых он сможет соответствовать высоким социальным требованиям к нему как к профессионалу.

Раздел III. Взаимоотношения врача и пациента

Статья 14. Врач и пациент имеют равные права на уважение их человеческого достоинства и могут защищать его в соответствии с действующим законодательством.

Статья 15. В работе врача недопустимо грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его достоинства, выражение неприязни или предпочтения другим пациентам. Врач обязан отдавать предпочтение интересам пациента, если это не причиняет ущерба самому пациенту или окружающим лицам.

Статья 16. Взаимоотношения врача и пациента должны строиться на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. Пациент - активный участник процесса лечения.

Статья 17. Пациент имеет право на свободный выбор врача, на получение от врача полной информации о состоянии своего здоровья, о предлагаемых методах обследования и лечения, об их преимуществах и недостатках, а также о степени риска. При разногласиях с врачом пациент может обратиться к руководителю учреждения, в комиссию по врачебной этике, а также в другие органы управления и общественные объединения, занимающиеся вопросами защиты прав пациентов.

Статья 18. Врач в исключительных случаях вправе отказаться от работы с пациентом, перепоручив его другому специалисту:

а) при недостаточной компетентности или отсутствии необходимой технической возможности для оказания необходимого вида помощи;

б) при противоречии данного вида медицинской помощи нравственным принципам врача;

в) при невозможности установить с пациентом терапевтическое сотрудничество. Статья 19. Врач в случаях, когда физическое или психическое состояние пациента исключает возможность доверительных отношений, устанавливает их с родственником пациента, его законным представителем или другим близким пациенту лицом, позиция

которых, с точки зрения врача, соответствует интересам пациента.

Статья 20. Врач при возникновении у него профессиональных затруднений обязан немедленно обратиться за помощью к компетентным специалистам. Если обследование

Статья 34. Врач должен делать все от него зависящее по созданию в трудовом коллективе благоприятного морально-психологического климата, активно участвовать в работе врачебной ассоциации, защищать честь и достоинство своих коллег, препятствовать медицинской практике бесчестных и некомпетентных коллег, непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов.

Статья 35. Врач обязан с должным уважением относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, а также содействовать повышению их профессиональных знаний и навыков.

Раздел V. Врач и прогресс медицины

Статья 36. В научно-исследовательской деятельности врач обязан руководствоваться приоритетом блага пациента над научными интересами и проводить испытания и эксперименты только в соответствии с установленными законом правилами и при согласии пациента.

Статья 37. Отказ пациента от участия в исследовательской программе не должен отрицательно влиять на отношение к пациенту и на качество оказываемой ему медицинской помощи.

Статья 38. Во врачебной практике применяются медицинские препараты и технологии, разрешенные Министерством здравоохранения Республики Беларусь. В отдельных случаях врач может использовать научно обоснованные, но еще не разрешенные к применению средства на условиях, предусмотренных действующим законодательством.

Статья 39. Врач может печатать свои наблюдения, научные изыскания в периодической медицинской печати и в других изданиях, участвовать в выставках достижений медицины как в республике, так и за рубежом.

Раздел VI. Действие кодекса

Статья 40. Настоящий Кодекс одобрен I съездом врачей Республики Беларусь. Статья 41. Кодекс врачебной этики утверждается приказом Министра здраво-

охранения Республики Беларусь и решением Совета Белорусской ассоциации врачей. Статья 42. Положения Кодекса не могут противоречить Международному кодексу

врачебной этики.

Статья 43. Коллективы учреждений здравоохранения, НИИ, высших учебных медицинских заведений, общественных врачебных объединений, медицинские работники, граждане Республики Беларусь вправе вносить свои предложения по изменению и дополнению настоящего Кодекса.

Статья 44. Положения о комиссиях по этике утверждаются Министерством здравоохранения Республики Беларусь и Советом Белорусской ассоциации врачей.