В любой компании бывают ситуации, когда всё идет наперекосяк. В таких случаях полезно выяснить причины, дабы не допустить повторения. Интернет компания Buffer делится своим алгоритмом коллективного анализа и принятия решений. Вот что пишет по этому поводу сотрудник компании Courtney Seiter.

В нашей компании мы часто в подобных обстоятельствах применяем простой и эффективный алгоритм. Задаем пять раз вопрос «Почему?», чтобы докопаться до корней проблемы. Позвольте продемонстрировать, как это у нас работает. И как это можете применить вы.

Сам метод зародился в японской компании Toyota Motor Corporation еще в пятидесятые годы прошлого века как ключевая часть процесса решения проблем. О нем упоминает в своей книге архитектор производственной системы ToyotaTaiichi Ohno. Да и до Toyota этот метод был популярен среди инженеров, занимающихся совершенствованием бизнес-процессов по концепции LEAN. Главное при последовательном пятикратном использовании одного и того же вопроса- это не иметь предварительных гипотез. Смотреть на мир «широко открытыми глазами».

Вот пример из японской практики:

Почему этот робот сломался?
Цепь оказалась перегруженной, что привело к разрушению на сгибе.
Почему цепь оказалась перегруженной?
Была неправильно нанесена смазка на опоры и цепь начала буксовать.
Почему была неправильно нанесена смазка?
Смазочный насос не циркулировал должным образом и не подавал достаточного количества масла.
Почему же не циркулировал насос?
Металлическая стружка засорила подачу насоса.
И вот почему металлическая стружка засорила подачу насоса?
Потому что отсутствовал соответствующий фильтр на этом насосе.

Мы у себя опробовали эту цепочку вопросов как в обсуждениях инженерных задач, так и при анализе управленческих вызовов и неожиданностей. Важно подчеркнуть, что целью аналитического «погружения» не является срочно сформировать обвинения в чей-либо адрес. Целью является помочь команде определить и совершить последовательные небольшие шаги для профилактики возникновения повторных инцидентов. Логика организации группового анализа довольно проста и содержит в свою очередь пять этапов.

Первый шаг. Пригласить к обсуждению всех, кто может быть причастен к конкретной ситуации. При удаленном общении в компании используют инструмент Google Hangout

Второй шаг. Назначить Мастера процесса. Именно он будет формулировать и задавать вопросы, назначать ответственных за поиск соответствующих ответов. При этом особой квалификации для такого Мастера в Buffer не требуют.

Третий шаг. Пять раз задать вопрос «Почему?». Цепочка начнет разворачиваться в верном направлении, если первым же вопросом обрисовать область обсуждения, адекватную происшествию и/или вызову. Когда первоначальных гипотез много, может помочь составление карты взаимосвязей. В любом случае маршрут аналитического «путешествия» привязан к отправной точке, то есть, к первому «Почему?» и ответу на него.

Четвертый шаг. Назначить ответственных лиц за решение. Обычно после пяти пар вопросов и ответов возникает пять действий по устранению проблем. Каждое из них требует своего исполнителя, а все вместе- проектного управления.

Пятый шаг. Оповещение всей команды о принятых решениях. Желательно информировать вовлеченных коллег как можно более простым и понятным языком. Обычно в Buffer это делает один из присутствующих на совещании.

Вот как, например, один из партнеров компании Buffer попытался докопаться до причин неудовлетворенности своего клиента после неудачно проведенного разговора с ним.

Почему мой разговор с клиентом оказался таким напряженным?
Клиент был расстроен. Я же сознательно использовал формальный и серьезный тон разговора с ним. Предполагаю, что выбранная мною манера общения лишь «подлила масла в огонь».
Почему я выбрал именно такую манеру общения с клиентом?
Раньше я где-то читал, что если кто-то переживает плохие события, то эти переживания клиента можно только усугубить, если показать, что его проблема не является важной.
Почему наш разговор еще больше расстроил клиента?
Потому что я упустил шанс показать, что я на его стороне и разделяю озабоченность: не общался с ним на человеческом языке, а выбрал язык технического специалиста.
Почему эта манера оказалась неэффективной?
Стараясь выглядеть профессионально и беспристрастно, я «перегнул палку» и клиент воспринял мое отношение к нему как отстраненное и безразличное.
Почему я упустил шанс наладить отношения с клиентом?
Потому что я излишним образом сфокусировался на решении проблемы и пренебрег развитием человеческих отношений с собеседником.

Компания Bufferкроме кроме оказания услуг по развитию карьеры и бизнеса также помогает своим клиентам разобраться с личной мотивацией. И здесь, в коучинговом процессе, метод «почемучек» также неплохо себя зарекомендовал.
Вот еще пример построения алгоритма во время коучинговой беседы.

Цель: я хочу иметь собственный бизнес

Почему?
Это позволит мне лучше контролировать, каким образом я расходую свое время.
Почему это важно?
Я смог обрести большую гибкость действий в своей жизни.
Почему это необходимо?
Я смогу работать дома
Почему это важно?
Я смогу больше времени проводить со своими детьми.
Почему это важно?
Поддержка членов моей семи является самым важным приоритетом в моей жизни.

Задумайтесь и вы над тем, какую сферу профессиональной или личной жизни вы можете прямо сейчас подвергнуть углубленному анализу, используя метод пяти последовательных вопросов «Почему?»

Апр 12, 2015 Gansvind Igor

Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных Toyota. Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.

В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности.

И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента.

И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.
Тайити Оно, описывая созданную им систему, говорит об этом методе как о научной основе Производственной системы Тойоты. При этом он отсылает нас к Сакити Тойода, которого называет автором правила. Предполагается, что идея метода была сформулирована им в 30-ых годах ХХ века.

Справедливости ради, нужно отметить, что вопрос «Почему?» при поиске первопричин и их возникновения начали использовать философы IV-III веков до н. э., а автором причинно-следственной концепции, применяемой для любого доказательства в логике, считают Сократа. Но в вопросах повышения производительности труда и сокращения издержек этот метод впервые стали применять в семье Тойота.

Таким образом, Пять «Почему?» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы, определения причинных факторов и выявления глубинных, коренных причин. Метод используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для ее решения недостаточно ресурсов для детального исследования и статистического анализа.

При этом важно не найти виноватого, как принято в традиционном менеджменте, когда у каждой проблемы есть лицо и имя, а выявить именно системную причину. «Нет обвинений, нет наказаний» — как мы знаем — одно из ключевых отличий системы мышления Тойоты от традиционной управленческой парадигмы.

Решение даже всех промежуточных проблем, без внимания к первопричине, рано или поздно приведет к повторным сбоям. А наказание «виновных» не только навсегда закроет возможность их участия в поиске истинных факторов, но и спровоцирует их стремление скрывать любые несоответствия.

Почему именно Пять «Почему?». Число 5 выбрано, скорее всего, эмпирически, но есть, наверно, и доля некой сакральности, так сложилось, что пятерка обозначает завершенность. Пяти вопросов, как правило, достаточно для выявления источника проблемы. Но, несмотря на название, для поиска причин каждого конкретного несоответствия может потребоваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Так как при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов, метод «5 почему» не исключает выстраивания «дерева» причин. Поэтому подход схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы («Рыбья кость») . Вполне допустимо, что некоторые причины в процессе анализа окажутся общими для сразу нескольких веток.

Завершать анализ Пять «Почему?» следует одним ответом на вопрос «Как» по каждой из обнаруженных коренных причин полученного дерева или диаграммы. Ну и, конечно, полученные ответы должны вылиться в реализацию решений.

Для того, чтобы вы имели более полное представление о методе 5 «почему?», я хотел бы использовать выдержки из первоисточника, и процитировать архитектора производственной системы компании Toyota Тайити Оно:
Пятикратное «Почему?»

Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:

1. Почему автомобиль остановился?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.

2. Почему была перегрузка?
Потому что подшипник был плохо смазан.

3. Почему подшипник был плохо смазан?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.

4. Почему он плохо работал?
Потому что поршень износился и разболтался.

5. Почему поршень износился?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Или
1.Я постоянно опаздываю. Почему ?

2. Потому что мне постоянно не хватает времени. Почему ?

3. Потому что я долго собираюсь. Почему ?

4. Потому что я хочу выглядеть хорошо. Почему ?

5. Потому что я хочу производить впечатление на окружающих. Почему ?

Потому что я замуж хочу:).

Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.

Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.

Еще можно применить "метод 5" для расслабления

Так же, как вопросы «почему» позволяют найти корневую причину какой-либо проблемы, для того чтобы «не бороться с симптомами болезни, а лечить саму болезнь», точно так же вопросы «зачем», которые нужно последовательно задавать несколько раз, позволяют определить целесообразность определенных действий, которые вы делаете прямо сейчас.

Зачем вообще это нужно?

Интересно. Я, специально не задумываясь об этом, иногда пишу в своих заметках что-то под таким же заголовком. Вероятно, постепенно это входит в привычку…

Так зачем задаваться вопросом «зачем»?

Лично для меня это — способ соотнести свои действия с целью. В идеале — с целью жизни, в более узком понимании — с целью моей работы.

Вот сижу я, например, пишу длинный текст, устал, решил сделать перерыв. Открываю новостной сайт и просматриваю новости. А тут бац — новости про предстоящий Парад Победы, про то, что на нем будут показывать новые наши танки «Армата» (кто придумал такое странное название?). Любопытство разъедает — а они какие? Любопытство — это ярлык к гуглу. Начинаю рыться в википедии и еще где-то… А потом вдруг раз и «зачем?»

Зачем я сижу и ищу сравнительные ТТХ танка Т-90 в сравнении с Абрамсом? Понятно зачем, из любопытства. Точно не по работе. Пора остановиться с перерывом и вернуться к работе.

Но это самое простое применение вопросу «зачем», хотя и самое сложное с точки зрения формирования такой привычки. Всё-таки сложно научить себя возвращаться к работе, когда, например, можно взять — не работать, сидеть новости читать…

Более тонкое применение у вопроса «зачем» возникает, когда ты сидишь и думаешь: а вот чем в первую очередь заняться по работе? Проектом «Все конкуренты нервно курят в углу» или проектом «Конкурс лучшего партнера»?

Зададимся этим вопросом.

Зачем нужен проект «Все конкуренты нервно курят в углу»? Чтобы достичь монополии. А зачем мне монополия? Чтобы больше зарабатывать. А зачем мне больше зарабатывать? А… Хм… Связи с глобальной целью «Сделать промышленность России более эффективной» как-то не просматривается. Может она и есть (типа, больше прибыли — больше вложений в развитие, больше проектов, больше результатов), но сильно длинная цепочка выходит. Опять же «больше прибыли» не означает автоматически «вся прибыль идет в развитие», скорее означает «больше денег можно проесть, пропить и прогулять» (на крайний случай — больше просидеть в интернете, читая новости), что делает достижение глобальной цели еще более удаленным.

Зачем нужен проект «Конкурс лучшего партнера»? Это он так называется только, как конкурс. А идея — найти кучу новых партнеров, чтобы реализовать кучу новых идей. Что сам не успеваю — то другие сделают. Зачем мне нужно реализовать кучу идей? Чтобы каждый потенциальный клиент имел больше выбора, и значит больше шансов заинтересоваться повышением эффективности производственной (и не только) деятельности. А это напрямую связано с целью «Сделать промышленность России более эффективной».

Вот и делай себе вывод — чем нужно на самом деле заниматься в данный конкретный момент времени.

Вопрос «Зачем» в этом смысле аналог лакмусовой бумажки. Начал что-то делать, через минуту задумался — а зачем я вообще-то это делаю? Я в курсе? Нет? Хм…

Полезный результат пяти вопросов «зачем»

Вот сел я что-то делать, поделал, остановился, задался вопросом — а зачем я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего мне нужно то, для чего я это делаю? И если такой вопрос я дааавно не задавал, я могу что-то такое особенное узнать про свои цели. А потом подумать о своих целях и попробовать вернуться обратно (ну точь-в-точь, как с «пять почему», только в обратную сторону»):

Если моя цель в этом, то почему для ее достижения я делаю именно это? Может есть что-то другое, что более полезно для достижения моей цели? Может мне нужно не думать, как сделать то, что я делаю прямо сейчас, а лучше пойти налить чаю, и за кружкой подумать над тем, что мне НА САМОМ ДЕЛЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ?

Вот такой вот инструмент консультанта «пять зачем».

Кому это может быть интересно

Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.

Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.

Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota

Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.

Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.

Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.

Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.

Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.

Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.

Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.

В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.

Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.

Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.

Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.

Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.

Большинство источников твердят об универсальности метода “5почему?” и приводят элегантнейшие примеры его использования. Связь между шаттлом и частью спины лошади тому пример. Меньшинство же сетует, что метод “5почему?” подходит лишь для анализа простых проблем, причины которых известны нам или дяде Васе-слесарю. Т.е. достаточно выйти в гембу и спросить “почему?” 5 раз. Форумы и блоги пестрят частными случаями и мнениями, являющимися лишь отражением опыта их авторов.

Этим мнениям уделяется так много времени и внимания, что о главном никто и не вспоминает. А как же практические задачи, которые поставлены перед исследователем, который применяет эту методику? Как же рекомендации и ноу-хау? Вот и получается, что нам доступны два пласта знаний: один из категории “общее” (нижний уровень), второй – из категории “философия” (высший уровень). Похоже на гамбургер без котлеты.

А где же котлета? Смею заверить, что в этой статье мы ее поджарим.

Почему же не получается “5почему?”

1. Отвечая на вопросы, вы угадываете ответ, а не используете данные

Не смотря на простоту метода “5почему?”, он совершенно не располагает к угадыванию. После книжных примеров создается представление, что “5почему?” похоже на интервью “вопрос-ответ”. Но каково же ваше разочарование, когда ни в первый, ни во второй, ни в какой-либо из последующих раз не удается найти первопричину! Если, отвечая на вопрос, вы не приводите доводы, то метод превращается из поиска первопричины в поиск лучшего ответа. Вы словно играете в лото, при этом совершенно не принимая во внимание, что шансы выиграть ничтожно малы.

Совет: используйте данные, чтобы подтвердить ответ. Используйте логические доводы, тесты гипотез, диаграммы, исключайте остальные возможности... делайте все что угодно, чтобы обосновать ваш ответ. Вы, вероятно, подумали, что метод вдруг из простого превратился в мегасложный статистический тест? Да нет же! Метод остался столь же простым. Просто вы перестали надеяться, что угадаете, и приняли во внимание, что даже для простого анализа нужны данные.

2. Вы полагаетесь метод, как на волшебную палочку

Удивительно, насколько прост метод “5почему?”. Настолько прост, что в любой книге на его пояснение отводится максимум полстраницы. На то, чтобы прочесть и понять столь небольшой пласт информации, много времени и сил не нужно. И сколько же людей, поняв все вкратце, всерьез принимает метод за волшебную палочку, опрометчиво полагаясь, что этого вооружения достаточно для одоления любой проблемы. Если вам вовремя не пояснили, что об объекте анализа нужно хоть что-то знать перед применением метода, то вы, вероятно, были в их числе?

Совет : хоть метод “5почему?” и универсален, это не исключает препятствия в его применении. Лучше всего, когда команда специалистов владеет методикой анализа и сама может применить ее. Но если уж так получилось, что вы, будучи неспециалистом в каком-либо процессе или технологии, ищете возможности улучшить его – найти и устранить первопричину, – потрудитесь обучить команду или узнать что-либо об объекте анализа. А лучше и то, и другое.

3. Вы закидываете камни в “чужой огород”

Очень часто ответ на один из вопросов “5почему?”, уводит вас в область, в которой у вас нет экспертизы. Например, конструкцию продукта или особенности требований заказчика… Например, многие производственные предприятия считают, что корень всех бед в конструкции продукта, оборудования или чем-то еще, от них независящем. В итоге “5почему?” останавливается и начинает буксовать уже в районе 2-3-го вопроса.

Любой ответ следует обязательно подтвердить данными. Об этом написано выше – в п.1. Если вы считаете, что конструкция непригодна для производства, то на основании каких данных? Ввиду того, что сотрудники производственной площадки редко обладают доскональным пониманием того, как проектируется продукт, подтвердить, что конструкция не пригодна для производства, крайне тяжело. Это совершенно не исключает такой возможности, однако накладывает то ограничение, что вам вначале потребуется исключить процесс из списка подозреваемых.

Совет: в поисках первопричины держитесь до последнего в рамках тех процессов, которыми вы управляете. Кроме того, что возможную первопричину вам будет легче подтвердить и устранить, подумайте о следующем: какой конструктор преследует цель создать плохой продукт? Или какой производитель преследует цель создать плохое оборудование?

4. Вы задаете вопрос так, чтобы иметь возможность ответить на него, или даете такой ответ, решение к которому можете внедрить

Ну да. Бывает. Со всеми, причем. И не следует это отрицать. Лучше признайте, что всем людям свойственно “срезать углы” и еще раз перечитайте п.1. Только используя данные, вы можете исключить эту проблему.

Совет: кроме использования данных, перепроверьте себя на каждом вопросе. Если вы считаете, что нашли первопричину, то ответьте на вопрос: действительно ли устранение этой первопричины устранит проблему в целом?

5. Вы используете “5почему?” для отчета, а не анализа

Не самая большая проблема, скажу я вам, но “5почему?” – это все же метод поиска первопричины. Если вы не согласны с определением “5почему?” как метода, то примите его как каркас. Разумеется, этот каркас может служить и в отчетности, однако использовать каркас исключительно для отчетности тяжелее, чем кажется. Поверьте, проверял)))

Совет: обучайте сотрудников методу “5почему?”, заставляйте использовать для поиска первопричин, требуйте структурного подхода (анализ перед принятием решения), придирайтесь к недостаткам. Только через обучение и практическое применение вы сможете добиться того, что анализ будут выполнять перед внедрением изменений, а следовательно, “5почему?” будет применен именно для поиска первопричины, а не после всех изменений для того, чтобы украсит отчет.

А стоит ли использовать модифицированные методики? Помогут ли они справиться с вышеупомянутыми проблемами?

Часто доводится сталкиваться с тем, что метод “5почему?” пытаются улучшить. Кто-то стремится разветвить анализ, давая несколько ответов на один вопрос, кто-то добавляет различные визуализации, подразделы и направления и т.д. Стоит ли полагаться на “гибридные” методики?

Если это поможет вам найти первопричину, то ответ положительный. Если вы, при всех прелестях, не используете данные для ответов, угадываете ответы, полагаетесь на шестое чувство... то как бы хорошо не была модифицирована методика, цели не достигнуть. Описанные выше пункты универсальны и касаются метода, а не способа его реализации или визуализации.

Вместо выводов

Если вы посмотрите на 5 пунктов выше, то все они могут быть объединены всего в 2: недостаток знаний и недостаток практики применения. Поэтому старайтесь узнать процесс, в котором копаетесь, и практикуйте метод “5почему?”. Лишь так можно научиться его применять и лишь так можно выбрать тот способ визуализации, который поможет вам в поиске первопричин.