Ребенок - это, прежде всего развивающийся человек, которому взрослые должны обеспечить условия для нормального развития психики. Взрослые, в частности медики, создают первую безопасную среду для ребенка. Существующие психологические проблемы родителей, медицинских работников препятствуют формированию такой среды для развивающегося человека.
Первая проблема - прямое противопоставление добра (мамы, папы) и зла (врачей и медицинских сестер). Вторая проблема в том, что, несмотря на все родительские попытки хорошими быть, быть хорошими не получается. Хотя бы потому, что обманывать ребенка долго не удается. Пообещали, что не больно и не страшно, а было и больно и страшно. Третья проблема - проблема непосредственного контакта медицинского работника и ребенка.
1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо, как только мама замечает, что ребенок не сопротивляется медсестре, она относится к нему с доверием; 2. Доверие к медработнику вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойная, внимательная, оптимистичная, аккуратная медсестра, сохраняющая здоровый цвет лица, правильную осанку, не курящая служит примером, внушающим доверие; Полезно воспользоваться следующими рекомендациями
3. Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне медсестры, вызывает доверие к ней лично и к учреждению, которое она представляет; 4. Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях; 5. Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание матери, ближайших родственников.
Полезно воспользоваться следующими рекомендациями 6. Твердая воля при предъявлении матери, как посреднику в общении с ребенком, определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка; 7. Внушение ребенку и его матери мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКАИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ
ДОКЛАД НА ТЕМУ «ЭТИЧЕСКИ-ПРАОВЫЕ НОРМЫ В РАБОТЕ ДЕТСКОГО ГИНЕКОЛОГА,ДЕТСКОГО УРОЛОГА-АНДРОЛОГА И ДЕТСКОГО ПСИХИАТРА»
Выполнила студентка педиатрическогофакультета 54 группы А.Сергеева
ПЛАН ДОКЛАДА
2. Этика и деонтология в детской гинекологии
3.Правовые аспекты оказания гинекологической помощи девочкам.
4.Этика и деонтология при оказании урологической и андрологической помощи детям
5.Этически-правовые нормы в работе детского уролога-андролога
6. Работа детского участкового психиатра. Этика и деонтология вработе детского психиатра.
1.Этика и деонтология в педиатрии
Впервые термин "этика" был предложен Аристотелем. Под этикой философ понимал человеческую мораль. Позже термин приобрёл более широкое значение, включив такие разделы, как эксикология (учение о добре и зле) и деонтология (учение о долге). Под врачебной этикой подразумевают принципы врачебной морали, а под деонтологией –правила поведения врача.
Врач-педиатр, как и всякий врач, выполняя свой профессиональный долг в отношении больного или здорового ребенка, обязан, с одной стороны, обеспечить оказание ему необходимой медицинской помощи, используя все достижения современной медицины, и с другой стороны, всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию и психике. Это, конечно,относится и к работе медицинских сестер.
Медицинская деонтология учит врача относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое отношение должно быть, конечно, и к ребенку, начиная с самого раннего возраста; к нему тоже нужно подходить как к личности, правда, еще не сложившейся,формирующейся, но даже на ранних ступенях своего развития имеющей определенные черты индивидуальности.
Уже на первом году жизни усваиваются формы человеческого общения, формируются новые специфически человеческие способности и функции. Однако автор не считает возможным «всерьез говорить» о личности новорожденного и даже двухлетнего ребенка. К 2-2,5 годам малыш говорит и сознательно руководствуетсятем, что видит и слышит от взрослых, проявляет известную, инициативу, самостоятельность. «Словом, его поведение характеризуется чертами, присущими человеческой деятельности». Приблизительно с трехлетнего возраста начинает создаваться более сложная внутренняя организация поведения, а к 7 годам подготовительный период или период «фактического складывания личности» завершается.
Таким образом,формирование личности происходит значительно ранее, нежели думают некоторые врачи. Можно иногда услышать такие реплики: «Он еще маленький, не понимает, не осознает». В становлении личности, очевидно, огромную роль играют окружающая среда, развитие речи, способствующей возникновению человеческого мышления и значительному расширению возможностей общения с людьми. Постепенно прививается способность кформированию понятий, к оценке хорошего и плохого, появляются симпатии и антипатии.
Познать индивидуальность ребенка можно лишь при общении с ним, внимательном наблюдении за его поведением.
Узкая специализация, широкое пользование аппаратной техникой обследования в какой-то мере суживают возможности познания больного как личности. Вместо тесного общения врача с больным все большее место воврачебной деятельности занимает опосредованный контакт. Врач стал меньше видеть больного; для оценки его состояния все чаще используются различные аппаратные графические записи, кривые, цифры, формулы, обезличивающие человека. При сборе анамнеза вместо живой свободной беседы с больным иногда проводится анкетный опрос в форме и системе, удобной для статистической...
Этические проблемы в педиатрии прежде всего связаны с особенностями этой специализации во врачебной профессии. Специфика работы врача-педиатра отличается тем, что включает не только диагностику, лечение и профилактику детских заболеваний, но и ряд этических проблем, в том числе ответственность за, возможно, самое главное - сопровождение и контроль роста и развития ребенка, предупреждение и как можно более раннее выявление отклонений от нормы. При оказании медицинской помощи детям возникают вопросы и проблемные ситуации на всех уровнях системы «врач - родители - больной ребенок»; они относятся не только к медицине, но имеют и этические аспекты. Без ясного понимания этических особенностей охраны здоровья ребенка невозможно гарантировать безопасность получения детьми медицинской помощи.
По мнению основателя отечественной педиатрии Степана Фомича Хотовицкого (1796-1885), профессионализм педиатра зависит не только от знания своей предметной области, но и от наличия или развития особых личностных качеств. В руководстве по детским болезням «Педия- трика» (1847) он писал, что, «кроме основательных теоретических и практических познаний, кроме надлежащей теоретической способности, кроме спокойствия и твердости духа, кроме справедливости и кротости в поступках детский врач не только должен вполне ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но вместе с тем иметь особую врожденную привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в общении с детьми, он должен уметь с детьми быть как бы дитятею» 1 . В трудах отечественных педиатров заложены основы общения детского врача с ребенком (А. А. Кисель, Н. Ф. Филатова, Г. Н. Сперанский, Ю. Ф. Домбровская, В. И. Молчанов, И. Н. Усов, М. С. Маслов, В. А. Леонов и другие) .
Особенностью деятельности врача-педиатра является то, что она основана не только на прямом контакте с ребенком, требующем знания возрастных особенностей и умения использовать специальные навыки общения с детьми, по и должна сочетаться с профессиональным общением с родителями и ближайшими родственниками ребенка, у каждого из которых свои личностные особенности и свое видение состояния здоровья ребенка . Обязательным этическим требованием в работе врача-педиатра является умение ободрить , спокойно, уверенно и объективно проинформировать родителей о методах диагностики, этапах и тактике лечения, возможном развитии осложнений, настроить их на сотрудничество и активную помощь, в том числе и получение осмысленного информированного согласия на лечение ребенка. И, конечно, особые требования - к профессиональным компетенциям (знание возрастной физиологии, возрастной патологии и т.п.), без которых невозможно диагностировать ранние отклонения, могущие свидетельствовать о болезни. В отдельных случаях, при подозрениях о наличии отклонений в развитии ребенка, врач обязан обратиться за медико-генетической консультацией или направить родителей с ребенком к соответствующему специалисту (см. гл. 9).
При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы :
- 1) патерналистский принцип действий врача-педиатра, при котором он сам определяет ход лечения, при этом всю ответственность за исход заболевания ребенка берет на себя;
- 2) при возникновении у ребенка неотложных состояний врач не может уделить необходимого времени общению с родителями.
Обе ситуации приводят к формированию у родителей ощущения бессилия, невозможности повлиять на ситуацию. Недостаток информации может привести к нарастанию паники, эмоционального напряжения, снижению возможности объективно оценивать происходящее;
- 3) недостаточность информированности, религиозные, морально-этические взгляды родителей, негативное воздействие некомпетентных лиц и непроверенных источников (родственники, родители других детей, «народные целители», медицинская информация, опубликованная в СМИ, и др.) могут привести к отказу от диагностики или лечения, изменению решений, принимаемых родителем ребенка;
- 4) отсутствие больничных и региональных этико-правовых комитетов, поддержки от общественных организаций (например, ассоциации детей с особенностями развития, определенными заболеваниями и их родителей, ассоциации излеченных пациентов, которые могли бы информировать родственников ребенка о течении, прогнозе того или иного заболевания). Решение этих проблем дало бы родителям возможность получать поддержку в тяжелой ситуации.
Для решения подобных вопросов, относящихся к проблемам взаимодействия с родителями, существуют следующие рекомендации .
Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком (исключением являются дети грудного и раннего возраста). Если он не сопротивляется врачу, то родители воспринимают это как профессионализм педиатра и начинают относиться к нему с доверием. (Если обратиться к отзывам родителей, опубликованным на разных «детских» сайтах, то большинство положительных оценок профессионализма врача связано с умением установить контакт с ребенком: «При осмотре ни разу нс заплакал!», «Дал себя осмотреть», «Быстро успокоился».)
При контакте с детьми необходимо учитывать их возрастные особенности, уровень познавательного и психосоциального развития, пережитого опыта, особенно в ситуациях, связанных с угрозой их жизни. Возраст может повлиять на отношение к болезни: чем старше ребенок, тем более трагично он воспринимает свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. Поэтому важны точная оценка ситуации, возможности понимания ребенком информации, так как ее переизбыток, неподготовленность к ее восприятию, а также излишнее замалчивание, уход от разговора могут быть основанием для развития психогенной ятрогении (см. параграф 11.2).
Доверие к врачу формируется через его поведение, личный пример, человеческие качества. Четкое и уверенное изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, соблюдение определенной дистанции в отношениях с родителями в дальнейшем поможет при необходимости предъявления к ним определенных требований. Теряя самообладание в критических ситуациях, родители не всегда осознают, что их состояние может отражаться на ребенке. Спокойное, доброжелательное общение создает необходимые условия для формирования сотрудничества с родителями. Формирование уверенности в правильности лечения, заинтересованности ребенка и родителей следовать врачебным предписанием может снять многие деонтологические трудности.
Важно запомнить
Поведение пациента, совпадающее с рекомендованным лечением, называют комплаентным. Комнлаентность (от англ, patient compliance) - точное и осознанное выполнение пациентом рекомендаций врача в ходе лечения. Эти рекомендации относятся как к приему препаратов, так и к изменению стиля жизни (отсутствие вредных привычек, правильное питание, физическая активность и распорядок дня ребенка).
Под термином «приверженность лечению» (adherence ) понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача, т.е. приверженность лечению - функция самого пациента. Понятия «комплаенс» (и «нон-комплаенс») вошли в обиход после основополагающей работы D. L. Sackett (1976) 1 .
Эмоциональными реакциями родителей на тяжелое заболевание ребенка являются шок и неверие, состояние растерянности и паники, чувство вины перед ребенком, депрессивные состояния, реакция агрессии, что схоже с представлениями о состояниях острого горя или утраты .
От опыта врача, его человеческих качеств и психотерапевтических навыков зависит принятие ситуации, в которой родители узнают о диагнозе. Задача врача - сообщить и объяснить сущность заболевания , методы лечения и прогноз. Чаще родители нуждаются не столько в постановке самого диагноза, сколько в понимании и представлении того, чем и как они могут помочь своим детям и себе.
У родителей детей с тяжелыми , хроническими заболеваниями часто наблюдается реакция страха перед неопределенным исходом болезни, ее последствиями, чувство беспомощности, бессилия и, как следствие, возможно развитие депрессивных состояний. На фоне выраженной тревожности у родителей возникают агрессивные реакции на окружающих, врача и медицину в целом. Лечащий врач и персонал педиатрической больницы должны понимать причины подобных проявлений и быть готовыми адекватно реагировать на них. В подобных обстоятельствах в отношениях между врачом и родителями больного ребенка скрыта потенциальная угроза возникновения конфликтных ситуаций.
Еще одно эмоциональное состояние, которое переживают в связи с заболеванием ребенка почти все родители, - это чувство вины за его болезнь. Эти переживания естественны и возникают почти всегда, могут быть скрытыми или явными, разной интенсивности. Большинство родителей винят себя за плохую наследственность, за то, что несправедливо относились к детям, наказывали, считают, что это могло стать причиной болезни, винят себя за мелкие и незначимые проступки, невнимательность к жалобам детей.
В связи с этим врач-педиатр, сообщая о возможном неблагоприятном исходе заболевания, развитии тяжелого осложнения, должен быть крайне осторожным и строить информирование поэтапно. Когда родители будут более спокойны (первая реакция может протекать с разной интенсивностью и длительностью, в зависимости от личностных особенностей родителей, оказания им психологической помощи и т.п.), они смогут воспринять более подробную информацию. Родители или опекуны могут и должны участвовать в решении вопросов организации диагностики и лечения ребенка. В особых случаях, когда нет возможности своевременно сообщить им об экстренном хирургическом вмешательстве при внезапном ухудшении состояния ребенка и необходимости оказания неотложной медицинской помощи, решение принимают врачи.
В случае, когда родители отказываются от врачебной помощи для спасения жизни ребенка, медицинская организация имеет право обратиться в суд, орган опеки и попечительства. Ожидая решения суда, врачи продолжают лечение, если оно предписано ребенку но жизненным показаниям. Па сегодняшний день подобные проблемные ситуации отказа родителей от тех или иных методов оказания медицинской помощи являются серьезной этико-правовой дилеммой, требующей разрешения. Возможно, работа больничных и региональных этических комитетов, имеющих юридический статус, поможет в оперативном решении спорных вопросов.
Ситуации отказа родителей от профилактических прививок, диагностики и лечебных мероприятий часто ставит врача в непростое положение. С одной стороны, есть право родителей на отказ от медицинского вмешательства, с другой - ребенок, который нуждается во врачебной помощи. Зафиксированы случаи, когда по религиозным причинам родители запрещали переливание крови и другие медицинские мероприятия, даже когда шла речь о жизни ребенка.
Важно запомнить
В ст. 20 Закона № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» говорится, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи <...> Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона (15 лет)».
В средствах массовой информации идет активное обсуждение проблемы отказа родителей от профилактических прививок, приводятся примеры, когда после проведения процедуры наступили осложнения. Безусловно, это рождает определенное беспокойство родителей и, стремясь защитить ребенка от возможных негативных последствий профилактических прививок, они отказываются от них, аргументируя свою позицию тем, что возможность заразиться инфекционными заболеваниями практически сведена к нулю, забывая, однако, что это было достигнуто благодаря массовой вакцинации.
Миелогении - неблагоприятные стороны больничного лечения, неблагоприятное влияние на больного.
Одной из главных деоитологических задач является снижение страха у ребенка и его родных в отношении медицинских мероприятий. Решению данной задачи способствуют личные качества врача и медицинского персонала (доброжелательность, юмор, спокойствие и т.п.), создание доверительных отношений с маленьким пациентом и его родителями, доступное информирование о диагнозе, процедурах, прогнозе развития заболевания, присутствие родителя и его уверенность, спокойствие, предварительное объяснение сути предстоящих медицинских процедур, доступное пониманию ребенка. Страх является естественной реакцией в ситуации неожиданности, может быть связан с негативным опытом в прошлом, неопределенностью, переизбытком пугающей информации и т.п. Иногда родители в воспитательных целях (например, желая успокоить расшалившегося ребенка) грозят уколами, врачами и т.п., создавая таким образом основу формирования страха. Или, наоборот: говорят, что «больно не будет», «ничего страшного» и т.п., пытаясь снизить страх, но на самом деле создают еще больший круг проблем: недоверие к взрослым - «они обманывают», страх не исчезает.
Присутствие близкого взрослого во время процедуры, при госпитализации помогает решить вопрос адаптации ребенка к новым условиям. Сейчас существуют правовые нормы, которые регулируют присутствие родителей при госпитализации детей.
Важно запомнить
Статья 51 Закона № 323-ФЗ гласит: «Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается».
Цит. по: Микирттан Г. Л., Каурова Т. В., Очкур О. К. Комнлаентность как медико-социальная и этическая проблема педиатрии // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 11 (6).С. 5-10.
Медицинская этика существует десятки столетий . Еще в 1500 г. до н. э. в Древней Индии врачи, вступая в свою профессию, давали клятву. В основе многочисленных медицинских присяг, которые сегодня принимают врачи в разных странах мира, лежит «Клятва Гиппократа» (см. ниже), известная уже около 2400 лет, «ибо в ней заключены вечные истины, которые не может изменить время» .
Этика — учение о моральных нормах и правилах, определяющих взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. В связи с достижениями биологии, генетики и медицинской техники во второй половине ХХ столетия возникло новое понятие — биоэтика, под которым подразумевается анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей . Деонтология — раздел общей этики, изучающий специфические критерии долга и моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.
Принципы поведения врача и медицинского персонала в практической и научной деятельности рассматриваются медицинской деонтологией. В общих чертах медицинская деонтология означает свод предписаний и запретов, соблюдение которых в отличие от правовых норм регулируется совестью врача и медицинского работника. Особый характер взаимоотношений детского врача и персонала с детьми и их родителями обосновывает выделение раздела медицинской этики — педиатрической деонтологии .
Принципы биоэтики и медицинской деонтологии закреплены в ряде международных деклараций и конвенций, прежде всего во Всеобщей декларации прав человека, которая была принята в 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН и в которой принцип врачебной этики Гиппократа — о святости человеческой жизни — приобрел статус важнейшего положения международного права. Основные положения медицинской этики, изложенные в «Клятве Гиппократа» и сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят:
1. «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, любые рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу.
2. Человеческая жизнь есть безусловная ценность.
3. Врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков.
4. Врач должен соблюдать медицинскую тайну, уважать свою профессию.
В 1949 г. был принят Международный кодекс медицинской этики (Женевская декларация). Деонтологические принципы в отношении к ребенку отражены в Декларации прав ребенка (1959), Конвенции о правах ребенка (1979) и Всемирной декларации ООН об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990).
Следует подчеркнуть, что медицинская этика всегда была средоточием морально-этических идеалов своей эпохи . Лучшие представители медицинской профессии открывали горизонты гуманизма в человеческой истории . Мысли, созвучные этому утверждению, мы находим у Гиппократа, который писал, что на вооружении у врача должны быть «…презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку…» . Проблемы этики и деонтологии всегда находились под пристальным вниманием передовых клиницистов XVIII—XX вв. — С.Г. Зыбелина, Д.С. Самойловича, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, С.П. Боткина, И.А. Кассирского, Б.В. Петровского.
Человек — высшая ценность, таков принцип гуманизма и важнейший принцип медицинской этики. Более 150 лет назад один из основоположников терапии в России М.Я. Мудров ставил гуманное отношение к больному на первое место и важнейшими качествами, которые должны быть присущи настоящему врачу, называл «гуманное отношение к больному, бескорыстие, правдивость, ученость, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине» .
Нельзя представить себе подлинное врачевание без соблюдения принципов этики и деонтологии. Один из важнейших медицинских деонтологических принципов — правдивость. Высокий образец в этом отношении — великий русский хирург Н.И. Пирогов. Вот его знаменитые слова: «С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу» .
Один из основоположников онкологии в России Н.Н. Петров писал: «Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди — пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни — до такой степени ясно само собой. Однако опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая тех, кому она должна служить» .
Возрастание роли этики и деонтологии в работе врача тесно связано с прогрессом науки и техники, совершенствованием специализированных видов медицинской помощи. Здесь необходимо подчеркнуть негативную сторону специализации, заключающуюся в том, что направляет врача на путь локалистического мышления, которое может превратить его в ремесленника. Использование принципов деонтологии является важнейшим условием борьбы с негативными сторонами специализации и технизации медицины. Крупнейший патолог ХХ столетия И.В. Давыдовский подчеркивал: «Врач лечит больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни» .
Основы общения детского врача с ребенком заложены в трудах замечательных педиатров — Н.Ф. Филатова, А.А. Кисель, В.И. Молчанова, Г.Н. Сперанского, М.С. Маслова, Ю.Ф. Домбровской, В.А. Леонова, И.Н. Усова и др. . Уместно отметить, что 100—120 лет назад, когда объем научных сведений был во много раз меньшим, чем в настоящее время, педиатры были элитой врачебной корпорации, обладали широким кругозором и глубокими медицинскими знаниями. В наши дни перегрузка общей и профессиональной информацией столь велика, что широко образованный педиатр стал встречаться реже, появились педиатры-интенсивисты, инфекционисты, неонатологи и др. Специалисты вынуждены сочетать знания двух и более пограничных дисциплин. Например, детский хирург должен мыслить как педиатр, а действовать как хирург .
Клиническая практика показывает, что проблемы и вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи детям, носят не только сугубо медицинский, но и этический характер и присутствуют на всех уровнях системы «врач — родители — больной ребенок» . Без четкого представления об этических особенностях охраны здоровья ребенка нельзя гарантировать безопасность детей при получении ими медицинской помощи.
Любая проблема медицинской этики рассматривается исходя из основополагающих принципов :
· автономности;
· информированности пациента (родителей) о состоянии его здоровья и необходимости получения согласия на медицинские вмешательства;
· конфиденциальности;
· безопасности для пациента;
· уважения достоинства и ценности жизни каждого пациента;
· социальной справедливости.
Для квалифицированного оказания медицинской помощи детям врач должен иметь не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко понимать психологию больного ребенка и его родителей, четко представлять существующие в этой области этические проблемы. Одна из важнейших среди них — осведомление родителей, родственников ребенка об особенностях заболевания для получения согласия на лечение. Умение врача успокоить, объективно информировать родителей о методах диагностики, организации медицинской помощи ребенку, развитии возможных осложнений и при этом ободрить и настроить на активную помощь является обязательным этическим требованием .
Медицинская деонтология предъявляет особые требования к врачу-педиатру, во-первых, потому, что его деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями . Во-вторых, принципиальное отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей. В-третьих, требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни .
При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы :
· патерналистский (paternus — отцовский) принцип действий врача, который всю ответственность за лечение и исход заболевания ребенка берет на себя и, обязуясь действовать во благо пациента, сам определяет, в чем это благо заключается;
· ограничение во времени контакта врача и родителей при возникновении неотложных состояний;
· отказ родителей от диагностики или лечения по религиозным или этическим соображениям, из-за недостаточной информированности и др.;
· негативное влияние некомпетентных советчиков (родственники, родители других детей, экстрасенсы, знахари, необоснованные медицинские сведения, публикуемые в средствах массовой информации) на решения, принимаемые родителями больного ребенка;
· отсутствие воздействия общественных организаций (ассоциации излеченных пациентов, информирующих родителей о течении и исходе того или иного заболевания), больничных и региональных этико-правовых комитетов.
С морально-этической позиции важен анализ ситуаций, когда:
· мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери — серьезное заболевание или смерть;
· мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка);
· мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.
1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием.
2. Доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие.
3. Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет.
4. Подавление страха у ребенка и его близких — одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы — отвлечение, шутка и др.
5. Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях.
6. Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей.
7. Твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка.
8. Внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.
Соблюдение врачебной этики в отношении к ребенку не зависит от его возраста. В этом состоит специфика профессии педиатра — высокий профессионализм, сочетающийся с терпением и любовью к детям. Педиатр в отношениях с ребенком и родителями должен быть психологом и педагогом . При общении с детьми целесообразно учитывать следующие психологические особенности детского возраста :
1. Контакты с детьми облегчают их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов.
2. Общение с детьми затрудняют чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.
При контакте с детьми, особенно в ситуациях, угрожающих их жизни, необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится в разном возрасте неодинаково. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее ощущает он свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. . Различие таких представлений зависит от познавательного уровня ребенка, психосоциального развития, пережитого опыта, поэтому крайне важно предотвратить психогенную (информационную) ятрогению, которая может возникнуть вследствие необдуманной беседы врача, сообщения им без предварительной подготовки угрожающего жизни диагноза, непонятной медицинской информации или его излишней молчаливости .
Опыт показывает, что детей, боящихся хирургического вмешательства, ни в коем случае не следует оперировать. Необходимо терпеливо готовить их к операции, применяя различные методы (объяснение, внушение, медикаменты). Пластичность психики в детском возрасте имеет как положительные, так и отрицательные стороны: ребенок, подвергаясь в процессе роста и развития какому-либо вредному воздействию, может настолько страдать, что эта «поломка» спустя многие годы проявится в виде какой-либо патологии .
Отказ родителей от профилактических, диагностических и лечебных процедур нередко ставит врача в затруднительное положение. Родители часто рассматривают ребенка как собственность, с которой они могут поступать как им угодно, причем решения их, как правило, основываются на сиюминутных впечатлениях. Стремясь защитить своего ребенка от возможных ошибочных, по их мнению, агрессивных процедур, они выдвигают собственные, далеко не всегда правомерные и адекватные требования, не задумываясь об их последствиях. Это особенно относится к молодым родителям, не имеющим жизненного опыта . В качестве примера — отказ от профилактических прививок, что способствует росту заболеваемости дифтерией, корью, туберкулезом, а также эпидемическим вспышкам коклюша и т.п. Конечно (и это признано во всем мире), небольшой процент вакцинаций сопровождается осложнениями, однако вред, наносимый отказом от прививок, существенно превышает риск побочных реакций.
Важно учитывать, что родители больного ребенка часто находятся в стрессовом состоянии, поэтому сообщение о развитии тяжелого осложнения, возможном неблагоприятном исходе заболевания должно быть крайне осторожным и поэтапным. Более подробная информация представляется по прошествии некоторого времени, когда родители будут способны воспринять ее более спокойно. Родители или опекуны могут и должны участвовать в решении вопросов организации диагностических и лечебных мероприятий. Исключение составляют особые случаи, когда нельзя своевременно сообщить родителям о предстоящем хирургическом вмешательстве ввиду внезапного ухудшения состояния ребенка и необходимости оказания неотложной медицинской помощи.
При отказе родителей от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни ребенка, медицинские организации имеют право обратиться в орган опеки, попечительства или суд. Как правило, в этом случае врачи продолжают лечение, если оно предписано ребенку по жизненным показаниям. Однако этот вопрос до конца не урегулирован и остается серьезной этико-правовой дилеммой, требующей разрешения. Именно здесь необходимы влияние и помощь больничных и региональных этических комитетов, имеющих юридический статус .
Госпитализация — серьезное психологическое испытание для семьи и ребенка. Существовавший ранее запрет на госпитализацию матери с ребенком (кроме детей первого года жизни) был обусловлен не этическими, а чисто административными соображениями. К сожалению, это не вина, а беда врачей. Отмечено, что если мать участвует в уходе за ребенком, находясь с ним в больнице, лечение оказывается более эффективным .
Распознавание, предупреждение и лечение наследственных, хромосомных заболеваний, а также болезней с наследственным предрасположением ставит множество проблем деонтологического характера. Важнейшим элементом в диагностике наследственных заболеваний служит анализ родословной больного, требующий соблюдения осторожности и такта, ибо само подозрение на наследственный характер болезни нередко вызывает чувство настороженности родителей и родственников, доходящее до недоверия, отрицания и даже необоснованных подозрений .
Введение скрининг-программ массового обследования новорожденных на фенилкетонурию, муковисцидоз и другие заболевания породило деонтологические проблемы. Часто дети в этом возрасте не имеют фенотипических проявлений наследственной или врожденной болезни, которые возникают позже. Серьезной ошибкой является информирование родителей о том, что у ребенка выявлено наследственное заболевание. Нередко положительный скрининг-тест не подтверждается при углубленном обследовании ребенка, которое является обязательным условием всех диагностических программ.
Всегда очень трудно сообщать родителям о поражении ЦНС и риске глубокой умственной отсталости у ребенка, однако сделать это необходимо как можно раньше. Если диагноз установлен при рождении, родители должны знать об этом на первой неделе жизни младенца, так как в последующем все труднее информировать окружающих о том, что ребенок отстает в психическом развитии. По возможности заключение о болезни должно быть доведено до сведения обоих родителей одновременно .
В последнее десятилетие трансплантация органов и тканей все шире проводится у детей раннего возраста (новорожденные, грудные дети с пороками развития и заболеваниями). Наиболее оправданной с деонтологических позиций следует считать трансплантацию костного мозга и парных органов (почки), когда имеется согласие доноров. С этических позиций сомнительно использование для трансплантации органов детей-анэнцефалов, хотя это широко практикуется за рубежом.
Генная терапия (трансплантация генов) — введение нормального гена в клетки человека, страдающего наследственным заболеванием, — пока сложный клинический эксперимент, хотя будущее, несомненно, за этим методом лечения. Однако если допустимы поиски методов генной терапии наследственных болезней, то они должны быть ограничены использованием соматических клеток (лейкоцитов, культуры других клеток) с запретом манипуляций над половыми клетками, чтобы сохранить неприкосновенным генный аппарат человека .
Современные методы генноинженерной диагностики позволяют более чем у 90% беременных установить пол плода при исследовании клеток амниотической жидкости или хориона с помощью хромосомоспецифических зондов на X и Y хромосомы. Это важно для оценки степени риска наследственных заболеваний, сцепленных с полом (гемофилия, прогрессирующая мышечная дистрофия и др.). С деонтологических позиций определение пола плода с целью регулирования рождаемости по желанию семьи не обосновано, так как означает вмешательство в природу человека и ведет к евгенике .
С точки зрения биоэтики существует ряд проблем при оценке метода подсадки оплодотворенной яйцеклетки другой женщине — «матери-несушке» (суррогатная мать). Морально недопустим эксперимент с трансплантацией клеточного ядра соматической клетки матери в ее же яйцеклетку. Это может представлять интерес для животноводства, но неприменимо в отношении человека, так как, по сути, в данном случае речь идет о селекции однотипных индивидуумов. В этом же смысле неприемлем и партеногенез — искусственное активирование неоплодотворенной яйцеклетки с последующим развитием зародыша. С точки зрения легального и морального статуса эмбриона и плода требуют обоснования методы экстракорпорального оплодотворения и имплантация эмбриона . Разработка сложных технологий репродукции человека ставит новые вопросы законодательного регулирования и ограничений .
Недопустимы в этическом отношении такие рекомендации, как улучшение генофонда человечества путем искусственного оплодотворения женщин спермой гениальных людей, хранящихся в специальных банках, что предполагалось некоторыми исследователями как перспектива, основанная на принципах евгеники. Эти рекомендации должны быть отнесены к проявлениям осужденного социалдарвинизма.
Всегда следует помнить о существовании врачебной (медицинской) тайны (право пациента на конфиденциальность). К ней относится «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении» . Врачебная тайна соблюдалась с глубокой древности. Ее история насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, она зародилась в Древней Индии, где существовала пословица: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача — никогда».
Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее следует от всех посторонних. Однако необходимо отметить, что, с одной стороны, медицинский работник обязан хранить тайну, с другой — он может и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными . Известна история разглашения медицинской тайны английскими врачами в связи с жестоким обращением родителей с детьми.
Закон сохранения врачебной тайны, важнейшего элемента клятвы Гиппократа, в детских учреждениях нередко нарушается. Истории болезни не всегда хранятся надлежащим образом и могут быть доступны детям и родителям, а эпикризы зачастую печатаются техническими сотрудниками, которые получают доступ к медицинским заключениям. Родители обычно стремятся сохранить в тайне пороки развития у ребенка, наследственные заболевания, умственную отсталость, психические заболевания у членов семьи. Сохранение медицинской тайны обязательно, если подросток (особенно девушка) доверился врачу о начале половой жизни, не поставив об этом в известность родителей. Разглашение врачебной тайны сопряжено с вмешательством посторонних людей в жизнь семьи и личную жизнь ее членов, а это прямое нарушение Декларации прав человека .
Не следует скрывать от родителей и ребенка наличие у него серьезного, фатального заболевания (злокачественной опухоли, лейкоза), и хотя ранее преобладало стремление защитить маленьких пациентов от серьезного диагноза, многие дети догадывались или были уже осведомлены о природе их болезни. В настоящее время преобладающей становится позиция, согласно которой ребенок должен быть информирован о заболевании. Часто эту миссию должен выполнить педиатр, естественно, с выражением надежды и внушением веры. Нельзя обманывать ребенка, тем самым врач теряет его доверие. В то же время, учитывая особенности психики ребенка, в некоторых ситуациях необходимо воспользоваться советом Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает» .
Аналогична тактика врачей и медицинского персонала по отношению к родителям и ребенку, инфицированному ВИЧ. Сохранение медицинской тайны в этом случае может иметь еще большее социальное значение, чем при наличии злокачественного новообразования, так как окружающие и сверстники видят в этом ребенке заразного больного. Это вынуждает родителей тщательно скрывать наличие ВИЧ-инфекции у ребенка, что лишает их медицинской и социальной поддержки. Хотя дети с ВИЧ-инфекцией не представляют опасности для окружающих, в ряде случаев приходится ограничивать контакты таких пациентов со сверстниками. Это необходимо, если ребенок болен гемофилией, страдает носовыми кровотечениями, мокнущей экземой и т. п. .
Нельзя забывать о ятрогении, ятрогенных заболеваниях и врачебных ошибках. Ятрогении — это расстройства и заболевания, возникающие вследствие деонтологических ошибок медицинских работников, неправильных, неосторожных высказываний или действий . Иногда понятие ятрогении расширяется: к ней относят любые патологические состояния, связанные с действиями врача. Однако большинство клиницистов считают, что такое расширение понятия вряд ли оправдано, так как отрицательные последствия сложных диагностических и лечебных процедур в ряде случаев неизбежны, как, например, угнетение костного мозга и эндокринной системы при лучевой терапии опухолей, кушингоидный синдром и гипофункция гипоталамо-адреналовой системы при применении кортикостероидов и т. д. Далеко не все вакцинальные осложнения должны считаться ятрогенными, поскольку ряд последствий врач предвидеть не может. Однако инфекционные осложнения или введение АКДС-вакцины ребенку с атопией с последующим развитием астматического бронхита — это ятрогения .
Развитие опасных осложнений у детей, которые всегда необходимо иметь в виду, возможно после применения медицинской аппаратуры. В практике детского хирурга и анестезиолога-реаниматолога источниками повышенной опасности могут быть электронож (диатермокоагуляция), аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и другая медицинская техника, требующая соблюдения мер предосторожности при использовании.
В настоящее время под термином «ятрогенные заболевания» сохраняют его традиционный смысл, подразумевая такие отклонения в состоянии пациента, которые обусловлены необдуманными заключениями, добросовестными заблуждениями, ошибочными высказываниями, а иногда и самоуверенностью врача, т.е. нарушением медицинской деонтологии .
Необходимо помнить о ятрогении, связанной с действием и бездействием врача. Причинами первой являются врачебные ошибки, допущенные на этапе диагностики, при оперативном вмешательстве, некорректном лечении, неправильном использовании медицинской техники. Ошибки могут быть обусловлены и некоторыми личностными особенностями врача. О ятрогении, связанной с бездействием, говорят, когда имеет место ухудшение состояния ребенка из-за того, что медицинская помощь не оказана вовремя. Если вызванный к больному ребенку врач в связи с недостатком знаний или опыта не может оказать ее лично, он должен пригласить соответствующего специалиста и передать пациента «из рук в руки».
Большой такт и чуткость необходимы врачу при сообщении родителям о летальном исходе заболевания ребенка. Внезапная смерть ребенка и смерть, наступившая после продолжительного периода угасания, расцениваются родителями по-разному. Первая, как правило, является для них тяжелым ударом, вторая воспринимается порой как облегчение. От педиатра требуется большая деликатность, сочувствие и умение объяснить причину смерти, убедить родителей, что печальный исход болезни связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача или их самих .
Все действия врачей, повлекшие неблагоприятные последствия для больного, делятся на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных групп служит признак правильности или неправильности, а также его причина .
Главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, методов исследования, на особом течении заболевания у больного или недостатке знаний и опыта у врача, но без элементов халатности, небрежности и профессиональной неграмотности. Таким образом, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача .
Врачебные ошибки делятся на четыре группы : 1) диагностические ошибки — нераспознание или ошибочный диагноз болезни; 2) тактические ошибки — неправильные показания к операции, ошибочная тактика лечения; 3) технические ошибки — неправильное использование медицинской техники, необоснованное использование медицинских средств; 4) деонтологические ошибки.
Чаще всего ошибки обусловлены недостаточным профессиональным уровнем медицинских работников . При этом ошибки следует отличать от правонарушений, в основе которых лежит недобросовестность врача. В таком случае речь идет о низком морально-этическом облике медицинского работника, грубом нарушении принципов медицинской деонтологии. Ошибки, связанные с низким профессиональным уровнем и самоуверенностью врача, приведшие к ухудшению состояния здоровья ребенка, должны расцениваться как должностные преступления, а не как ятрогения .
Другой источник ошибок — отклонение клинического течения болезни от классических описаний, атипичное течение. «Количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает» (И.В. Давыдовский) . Это объясняется привлечением высококвалифицированных специалистов к консультациям и лечению пациентов с особо сложными заболеваниями.
Деонтологические ошибки могут стать причиной не только конфликтов между врачом и родителями больного ребенка, но и косвенно — диагностических, тактических и технических ошибок. Одним из последствий деонтологических ошибок являются ятрогенные заболевания. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки нередко учитываются родственниками в первую очередь, порождая многочисленные жалобы и требования о привлечении врача, допустившего эту ошибку, к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии родственники умершего больного становились защитниками врача, поскольку видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее .
Вместе с тем, если не соблюдаются правила медицинской деонтологии, конфликты между родственниками больного ребенка и врачами часто возникают даже при правильном лечении. В этих случаях родственники умершего больного, потрясенные горем, стараются найти виновных и нередко действуют, исходя из принципа «Post hoc — ergo propter hoc» («После этого — значит, вследствие этого»). Необходимо отметить, что ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. С точки зрения врача и пациента наиболее важными из них являются гражданская и уголовная .
В связи с появлением таких понятий, как «смерть мозга» и «декортикация», при заключении о безнадежности прогноза для жизни вновь возникла дискуссия об эвтаназии (легкой смерти) и о праве на смерть . Эвтаназию, т.е. применение активных агентов, ускоряющих наступление смерти безнадежного пациента на заключительных этапах болезни, большинство ученых мира считают безнравственной.
В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящий исторический период этике и медицинской деонтологии угрожает девальвация таких принципов, как гуманность, доброта, сострадание и милосердие. Эта тенденция проявляется в тех случаях, когда врачи усматривают в своих обязанностях не заботу о пациентах и их здоровье, а источник материального благополучия. С другой стороны, появились новые проблемы биоэтики, основанные на последних достижениях генетики и молекулярной биологии. В связи с этим крайне важно создание медицинских этических комитетов при органах здравоохранения и лечебно-профилактических учреждениях, куда наряду с врачами должны входить юристы, представители общественности и священнослужители для обсуждения этических вопросов. Только коллегиальный анализ позволит найти рациональное решение спорных этико-правовых проблем при оказании медицинской помощи пациентам детского возраста.
Отсутствие законов, охраняющих здоровье и благополучие детей с позиций биоэтики, создает почву не только для этических, но и для правовых нарушений. Именно в этих условиях крайне важно не предавать забвению нравственные постулаты, принципы человеческих отношений и медицинской деонтологии. Успешно развивается и выживает то общество, которое способно следовать благородным этическим принципам и сохранять высокий интеллектуальный потенциал нации.
Клятва Гиппократа
Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.
Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла: точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.
Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.
Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.
Литература
1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. — М., 2002.
2. Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. // Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3, N 5. — С. 98—99.
3. Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., Нежметдинова Ф.Т. // Казанский мед. журнал. — 1998. — N 2. — С. 81—86.
4. Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1997.
5. Боткин С.П. Общие основы клинической медицины (слово о долге врача). Речь, произнесенная на торжественном акте в Императорской воен.-мед. академии 17 декабря 1886 г. — СПб., 1887.
6. Вельтищев Ю.Е. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. — Т. 40, N 1. — С. 54—57.
7. Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека. — ООН, 1997.
8. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. — М.: Биомедгиз, 1936.
9. Говард-Джонс Н. // Здоровье мира. — 1982. — N 11. — С. 9—16.
10. Давыдовский И.В. // Сов. медицина. — 1941. — N 3. — С. 3—12.
11. Дарвин Ч. Воспоминания о развитии моего ума и характера. — М.: Изд-во АН СССР, 1957.
12. Деонтология в педиатрии / Под ред. С.Д. Носова. — Л.: Медицина, 1977.
13. Деонтология в медицине / Под ред. Б.В. Петровского. — М.: Медицина, 1988.
14. Дитерихс М.М. Душа хирурга. — Л.: Практ. мед., 1925.
15. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. — М.: Медицина, 1984.
16. Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. — М.: Медицина, 1970.
17. Кони А.Ф. К материалам о врачебной этике. — Харьков: Научная мысль, 1928.
18. Кувшинников В.А., Василевский И.В., Легенченко М.И. и др. // Бел. мед. журнал. — 2004. — N 1. — С. 122—125.
19. Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории в медицине. — М., 1982.
20. Манн Т. // О духе медицины. Т. 9. — М., 1960. — С.49—50.
21. Моруа А.О. // Химия и жизнь. — 1979. — N 1. — С. 86—89.
22. Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. — М., 1949.
23. Павлов И.П. // Письмо к молодежи. — М., 1949. — С. 50—51.
24. Пересада О.А., Лебедько А.В. // Мед. новости. — 2005. — N 6. — С. 5—11.
25. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. — Л.: Медгиз, 1956.
26. Пирогов Н.И. // Вопросы жизни. Дневник старого врача. — Т. 8. — М., 1962. — С. 69—351.
27. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. Вопросы теории и практики психотерапии на основе учения И.П. Павлова. — М.: Медгиз, 1962.
28. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. — СПб., 1997.
29. Поттер В.Р. Биоэтика: мост в будущее. — Красноярск, 2002.
30. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. — Л.: Медицина, 1986.
31. Салернский кодекс здоровья: Пер. с лат. — М.: Медицина, 1970.
32. Смирнова Г.А. Деонтология в педиатрии. — Мн.: Беларусь, 1975.
33. Швейцер А. Письма из Ламбарене: Пер. с нем. — Л.: Наука, 1978.
34. Шубин Б.М. Доктор А.П. Чехов. — М.: Знание, 1982.
35. Юдин С.С. Размышления хирурга. — М.: Медицина, 1968.
36. Wertz D.C., Fletcher Y.C. Ethics and human genetics. — Berlin: Springer, 1989.
Медицинские новости - 2006. - №2. - С. 66-73.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Особенности деонтологии в работе медицинских работников с детьми и их родственниками
Отношения между медицинским персоналом и пациентом способствовали появлению особенных этических начал и правил поведения – медицинскую этику и медицинскую деонтологию .
"Деонтология (Deontology)" - наука, занимающаяся изучением этики и корректного поведения. Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей, а также определенных обязанностей врача по отношению к больному. Вопросы деонтологии касаются всех медицинских работников, начиная от младшего медицинского персонала и заканчивая врачами всех уровней - от ординатора до профессора. Наиболее известен свод применяемых в медицине этических норм, сформулированный Гиппократом (клятва Гиппократа).
Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики в зависимости от возраста ребенка. Эффективность лечения больных детей определяется не только точной диагностикой заболеваний, но и пониманием личности больного ребенка. В связи с этим важно знать и учитывать все факторы, которые принимают участие в формировании личности ребенка. К ним относятся генетические, экзогенно-органические и внешнесредовые (преимущественно семейные) факторы. Поэтому для лучшего понимания состояния ребенка необходимо учитывать не только индивидуальные психологические особенности ребенка, но и обстоятельства и проблемы, которые есть в семье.
Отношение к детям, которые находятся на стационарном лечении, должно быть ровным и доброжелательным. Этого необходимо придерживаться, начиная с первых дней пребывания ребенка в больнице. Тяжелобольные дети, нуждаются в любви, повышенном внимании и сочувствии. Эта общеизвестная истина и должна быть положена в основу работы медицинского персонала детского медицинского учреждения.
Большое значение во время общения с ребенком имеет чуткое отношение к нему, стремление понять его переживания. В особенном внимании нуждаются матери, которые кормят ребенка грудью. Необходимо помнить, что негативные эмоции вредно влияют на процессы лактации, могут привести к ее снижению и переводу малыша на искусственное вскармливание, что в большинстве случаев осложняет течение болезни. Поэтому, в разговорах с матерью относительно состояния здоровья ребенка следует отвечать откровенно, но не гиперболизировать негативные последствия течения болезни или лечения, и в любом случае не лишать ее надежды на выздоровление ребенка. Разный культурный уровень и характерологические особенности родителей требуют от врача и медицинского персонала больницы большого терпения и дипломатичности для создания гармонии, которая базируется на доброте и уважении друг к другу. Особый такт необходим в случае, когда ребенок неизлечимо болен (врожденные пороки, онкологические заболевания и др.).
Важно учитывать психологические особенности детей пубертатного возраста, так как в этом возрасте нервная система является наиболее уязвимой, и подавленное психическое состояние может отрицательно сказаться на течении болезни. Соблюдение медицинским персоналом принципов деонтологии, в значительной степени определяет качество обследования и результаты лечения ребенка. Особенно это касается манипуляций, связанных с выполнением ребенком определенных требований к их проведению (фиброгастроскопия, бронхоскопия, дуоденальное зондирование, инвазивные методы лечения).
В случае ухудшения состояния больного ребенка медицинскому персоналу нельзя допускать паники, растерянности, обсуждений ситуаций относительно тяжести болезни или возможных осложнений процедур, которые проводятся ребенку. Больной ребенок всегда чувствует обеспокоенность медицинского персонала и волнение матери, поэтому не следует в присутствии ребенка говорить о тяжести течения заболевания или о трудностях лечения. Этого же следует требовать от матери или человека, который осуществляет уход за ребенком.
Невнимательность в работе, посторонние разговоры во время обслуживания больных, неосторожное комментирование поведения коллег могут иметь негативные последствия .
Квалифицированное, четкое, своевременное и добросовестное выполнение назначений и процедур укрепляют веру больного ребенка и его родителей в успех лечения.
Важной обязанностью медицинского персонала является сохранение профессиональной тайны, если она не задевает интересы общества или больного. Эти вопросы оговорены в ст. 40 раздела V Закона Украины. Медицинские сестры не имеют право разглашать и обсуждать сведения о болезни, тайных подробностях семьи ребенка, которые они могли получить во время выполнения своих профессиональных обязанностей.
Младшему медицинскому персоналу не нужно брать на себя функции, которые отнесены к компетенции врача и средней медицинской сестры. Не следует разъяснять родителям или родственникам больных детей характер заболевания, интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований. Целесообразно говорить лишь об общем состоянии больного, морально поддерживать и подбадривать родителей больного ребенка. Недопустимо в присутствии больных обсуждать или критиковать профессиональный уровень и назначение врачей. Это подрывает не только авторитет врача, но и веру больного в успех лечения.
В то же время, ни в коем случае медицинская сестра не должна скрывать ошибки, которые были допущены во время выполнения своих обязанностей; если это случилось, не следует исправлять ошибку самостоятельно, а честно доложить об этом врачу: честность в работе является залогом слаженной и эффективной работы всего коллектива больницы .
К медицинской деонтологии относится и отношение с коллегами. Взаимоотношения между средним и младшим медперсоналом должны быть демократическими, однако работа должна подчиняться строгой дисциплине.
Медицинскому работнику всегда необходимо быть собранным, спокойным и уравновешенным, не допускать нервозности и суетности в работе, а в отношении к больным - должен быть корректным, внимательным и не допускать панибратства.
Культура служебных взаимоотношений в больнице должна базироваться на высокой трудовой дисциплине, товарищеской взаимопомощи, вежливости и доброжелательном отношении к людям. Служебные отношения медицинских работников состоят из отношений между сотрудниками, больными и их родственниками. Проявлениями хороших отношений является постоянная готовность помочь коллеге в затруднительных ситуациях, которые могут возникать во время выполнения разных| процедур, помня, что главное это здоровье ребенка.
Пациент имеет право на автономность, или самостоятельность, защищённая главным образом его согласием на лечение, которое он дает при получении информации о состоянии своего здоровья. Принцип информированного согласия утверждался в современном здравоохранении вместе с признанием приоритетного значения прав человека во всех областях жизни. Этот принцип значит, что врач, медсестра, фельдшер, или любой другой медицинский работник должны максимально полно информировать пациента, предоставлять ему оптимальные советы, учитывая его возможности в общении и социальное положение. На основании этого пациент свободно определяет свои последующие действия, которые, по его мнению, являются наиболее приемлемыми и лучшими. Однако может случиться, что его решение не станет наилучшим с точки зрения медицины. Пациент вообще может отказаться от лечения, и с этим придется считаться, но медицинские работники должны сделать все, чтобы довести до больного целесообразность и необходимость того или другого вида лечения. Если пациент – ребенок, это относится к его родителям. В случае отказа родителей от лечения, или неподобающее выполнение ими назначений врач должен сообщить об этом в органы социальной опеки. Принудительное лечение социально опасных больных может осуществляться лишь по решению суда.