Главная Транспортный налог Медицинская деятельность психология конфликтов. Природа и типология конфликтов в профессиональной среде

Медицинская деятельность психология конфликтов. Природа и типология конфликтов в профессиональной среде

__________________________________________________________________

1. В чем особенности коллектива, каковы его характерные черты?

Понятие производственного коллектива, несмотря на частоту его использования, является довольно неоднозначным. Чаще всего о производственном коллективе говорят тогда, когда (Homas, 1969; Schein, 1965; Rosenstiel, 1978):

1) есть определенное количество людей, которые

2) длительный промежуток времени непосредственно взаимодействуют друг с другом и при этом

3) принимают различные нормы и

4)объединены чувством «мы»

Указанные критерии производственного коллектива одновременно являются и его признаками, которые можно проранжировать. Так, для одного коллектива может быть более или менее развитое чувство «мы» и т.д. Тем самым коллектив отличается от других социальных образований (таких, например, как очередь в магазине, временная концентрация людей на вокзале, большая политическая партия) на основании ранжирования.

Особенностью производственных коллективов является то, что они действуют в специфическом контексте. Рабочие коллективы – это организационные единицы, функционирующие в определенных структурных и технологических условиях. Особенности взаимодействия в рабочей группе (например, особенности структуры коммуникации и отличительные нормы), как правило, отражают особенности всей организации. Важным условием продуктивности производственного взаимодействия является групповая сплоченность .

2.Что такое групповая сплоченность?

Под групповой сплоченностью следует понимать «среднестатистическую привлекательность, которой пользуется группа у своих членов» (Irle, 1975). Большей сплоченностью отличаются относительно малые группы, в которые довольно трудно вступить и которые организованы на основе сотрудничества, а не конкуренции.

Показана зависимость уровня сплоченности группы от частоты межличностных контактов: с увеличением числа контактов растет взаимная симпатия участников группы, что в свою роль стимулирует рост контактов (Hofstaetter, 1967). Указанная закономерность, однако, имеет место лишь в том случае, если при контактировании у людей возникает чувство сходства. Наряду с личностным сходством значение имеет сходство ситуации, в которой они находятся. Данное обстоятельство особенно значимо, если ситуация переживается как «общая судьба», которую члены группы переживают вместе. Близость установок, мнений, ценностей и моделей поведения среди членов группы относятся к увеличивающим групповую сплоченность факторам. Целям сплочения служит установление норм группы . Чем сплоченней группа, тем жестче ее нормы и тем лучше группе удается заставить своих членов им следовать. Следует отметить, что нормы могут относиться к различным аспектам поведения.

4. Что такое «социально-психологический климат коллектива»?

Социально-психологический климат коллектива – это «термин, используемый для описания общего мнения членов организации по поводу того, как она (и/или подсистемы внутри нее) относятся к своим членам и своему внешнему окружению» (Jewell, 2001). Многочисленные исследования социально-психологического климата выявили важнейшие детерминанты его формирования. В качестве важных факторов формирования производственного климата исследователи выделяют поведение руководящих работников, величина и возраст организации, ее физическая среда, особенности планирования работы и виды вознаграждения, которые она предлагает работникам (Schneider, Gunnarson & Niles-Jolly, 1994). Вместе с тем восприятие социально-трудового климата существенно зависит от характера работы человека, коллектива в котором он трудится, и его личности (Hershberger, Lichtenstein & Knox, 1994). Ухудшение социально-психологического климата, как правило, сопровождается снижением продуктивности в работе и может вести к конфликтам.

5. Дайте определение понятию «конфликт».

Слово «конфликт» берет свое начало от латинского conflictus – столкновение и в практически неизмененном виде входит в большинство европейских языков. В современной социологии, психологии и политологии встречается множество определений этому феномену. Не претендуя на полноту изложения, приведем некоторые из них.

«Конфликт – это воспринимаемое расхождение интересов; убеждение сторон в том, что существующие у них в данный момент стремления не могут быть реализованы одновременно» (Rubin, Pruitt & Kim, 2001)

«Конфликт – это такая характеристика взаимодействия, в которой не могущие сосуществовать в неизменном виде действия взаимодетерминируют и взаимоизменяют друг друга, требуя для этого специальной организации» (Б.И. Хасан, 1996).

«Под конфликтом понимается наиболее острый способ разрешения значимых противоречий, возникающих в процессе взаимодействия, заключающийся в противодействии субъектов конфликта и обычно сопровождающийся негативными эмоциями» (Анцупов А.Я., Шипилов А.И., 1992).

Анализ этих и других определений показывает, что все дефиниции, раскрывая отдельные стороны данного феномена, не могут претендовать на полноту его определения. Кроме того, существует достаточное многообразие видов конфликта – внутриличностные, межличностные, межгрупповые и внутригрупповые.

6. Что такое межличностные конфликты?

В контексте нашего рассмотрения целесообразно остановиться на наиболее часто встречающейся в медицинской практике разновидности - межличностных конфликтах. Известная российская исследовательница конфликтов Н.В. Гришина (2002) дает этой группе следующее определение: «Межличностный конфликт – это ситуация противостояния участников, воспринимаемого и переживаемого ими (или по крайней мере одним из них) как значимая психологическая проблема, требующая своего разрешения и вызывающая активность сторон, направленную на преодоление возникшего противоречия и разрешение ситуации в интересах обеих или одной из сторон». Соответственно данному определению выделяются мотивационные, когнитивные и ролевые конфликты. Различия в мотивационной, когнитивной и ролевой сферах у конфликтующих сторон можно рассматривать как психологические факторы формирования конфликтов.

7. В чем особенности отдельных видов межличностных конфликтов?

К мотивационно обусловленным относятся конфликты интересов – ситуации, затрагивающие цели, планы, устремления, мотивы участников, оказывающиеся несовместимыми или противоречащими друг другу. Например, пациент настаивает на определении ему группы инвалидности и выплате соответствующего денежного пособия, тогда как врач-эксперт МСЭК скорее настроен на проведение реабилитационных мероприятий. Интересы разных сторон противоречат друг другу, однако, возможно, сторонам все же удастся найти вариант их совместного решения. Особая разновидность конфликта интересов касается случаев, где они оказываются несовместимыми. Например, несколько членов больничного коллектива одновременно стремятся занять должность главного врача клиники. Учитывая, что речь идет об одной штатной должности, невозможность совмещения всех намерений ставит участников конфликта перед выбором «либо-либо».

Следующую группу составляют конфликты, обусловленные когнитивными различиями. Среди данной группы следует особо выделить ценностные конфликты – ситуации, в которых разногласия между участниками связаны с их противоречащими друг другу или несовместимыми представлениями, имеющими для них особое значение. Известно, что система ценностей любого индивида содержит наиболее значимые для него понятия. Так, если речь идет о работе, то ценностью будет то, в чем человек видит основной смысл своей деятельности (является ли для него работа источником средств к существованию, возможностью самореализации). Следует отметить, что различия в ценностях не всегда проводит к конфликтам. Хорошо известно успешное взаимодействие в одном коллективе людей различных политических и религиозных взглядов. Вместе с тем конфликт становится неизбежным, когда эти различия оказывают влияние на взаимодействие людей или же они начинают «посягать» на ценности друг друга. Важнейшей особенностью ценностей является их активное влияние на поведение индивида (регулятивная функция). В случае, если в основе поведения участников взаимодействия лежат различные доминирующие ценности, они могут приходить в противоречие друг с другом и вызывать конфликты. Например, заведующий отделением обеспокоен статистическими показателями (расходом лекарственных препаратов, количеством койко-дней, проведенных пациентами в стационаре), в то время как врач отделения больше ориентирован на реальное выздоровление больного.

Другим распространенным видом межличностных конфликтов, относящихся к деятельностной сфере, являются ролевые конфликты , возникающие из-за нарушения норм или правил взаимодействия. Нормы и правила представляют собой неотъемлемую часть совместного взаимодействия, без которых оно оказывается невозможным. Они могут иметь неявный, подразумеваемый характер, например, соблюдение норм этикета или быть результатом особой договоренности, в том числе выраженной в письменном виде. Однако во всех случаях нарушение общепринятых норм чревато разногласиями и может привести к конфликту между участниками взаимодействия. Учитывая, что медицинские коллективы являются структурами с исторически сложившейся четко организованной иерархией социальных отношений, а специфика профессиональной сферы, сконцентрирована на взаимодействии «человек – человек», неудивительно, что ролевые конфликты являются, пожалуй, наиболее острыми именно в медицинской среде. В первую очередь сюда должны быть отнесены всевозможные нарушения клинической субординации. Необходимо отметить, что причины несоблюдения норм и правил могут иметь различный характер. Нарушение правил в коллективе возможно вследствие недостаточного знакомства с его порядками и культурой. Сознательное их нарушение указывает на желание их пересмотра.

8. Какие еще конфликты встречаются в медицинских коллективах?

Менее острыми, однако, не менее распространенными в медицинских коллективах являются межгрупповые конфликты . В данной связи показательно проведенное под руководством Н.В. Гришиной исследование нескольких вполне благополучных медицинских организаций. Выполненная работа базировалась на изучении взаимоотношений двух категорий работников – медсестер и врачей. Все опрошенные работники были довольны своей профессиональной деятельностью и не намеревались менять место работы. Взаимоотношения врачей и медсестер оценивали как благоприятные 66,6% врачей и 73,2% медсестер. Помимо оценки взаимоотношений в целом опрашиваемым предлагалось раздельно оценить отношение врачей к медсестрам и медсестер к врачам. При этом предлагались следующие варианты ответа: «В целом врачи относятся к медсестрам доброжелательно, с пониманием трудностей их работы и их вклада в лечебный процесс»; «Врачи могли бы более уважительно относительно к труду медсестер и больше считаться с трудностями их работы»; «Врачи часто недоброжелательно относятся к медсестрам, пренебрежительно относятся к их работе». Вопрос об отношении медсестер к врачам имел тождественный характер. Результаты исследования показали, что при общей благоприятной оценке взаимоотношений «мы к ним» «относимся доброжелательно», по мнению подавляющего большинства опрошенных врачей (76,5%) и медсестер (81,4%), а «они к нам» «могли бы относиться более уважительно», считает большинство врачей и медсестер. Таким образом, «мы» - «доброжелательны», а «они» - «недостаточно уважительны».

9. Как справится с конфликтами?

Говоря о факторах возникновения конфликтов, нельзя не коснуться проблемы их устранения. Самым главным препятствием на пути к конструктивной работе с конфликтом является нежелание сторон разрешать его. Поскольку разрешение конфликта предполагает достижение сторонами согласия в диалоге, то теоретически оно возможно всегда (при разном качестве достигнутых договоренностей), за исключением тех случаев, когда сами стороны не хотят этого. Стороны не стремятся к разрешению конфликтов, когда ими (или одной из них) принято решение о разрыве отношений или если сохранение конфликтных отношений создает какие-то преимущества.

Обобщая психологические принципы работы с конфликтами, Н.В. Гришина указывает, что задачей практической помощи психолога является инициирование и организация диалога как наиболее конструктивной формы разрешения конфликта с самим собой или другими людьми. При этом существуют различные подходы – психотерапевтическая работа (помощь индивиду в работе с самим собой) и психологическое консультирование (помощь в диалоге человека с другими). Соответственно трем основным направлениям в психологии развивались три основные направления разрешения конфликтов.

Автореферат диссертации по медицине на тему Конфликты в лечебно-профилактических учреждениях: причины, условия, социальные последствия

На правах рукописи

Попова Екатерина Георгиевна

КОНФЛИКТЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ: ПРИЧИНЫ,УСЛОВИЯ, СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград -2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Научный руководитель:

Заслуженный работник высшей школы РФ, кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член - корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор социологических наук, профессор Байдалова Ольга Васильевна

Ведущая организация:

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится «14» мая 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208. 008. 04 при ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно - фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Медведева Л М.

Актуальность темы исследования. Здоровье является одной из основных потребностей и неотъемлемым правом человека. Эта ценностная установка -социально-психологический ориентир, определяющий мотивационное поведение индивидов, социальных групп и общества в целом, отражающийся в социальной политике государства (Вялков А.И., 2001; Решетников А.В., 2004; Ще-пин О.В. с соавт., 2000).

Реформирование государственной системы здравоохранения идет более 10 лет, но вопреки ожиданиям сопровождается нарастанием противоречий и конфликтогенности в учреждениях здравоохранения, снижением степени удовлетворенности пациентов и врачей качеством оказываемой медицинской помощи, являющимся основными критериями обоснованности и правильности выбранного направления реформ, что свидетельствует о неблагополучии в этой социально значимой сфере (Войцехович Б.А., 2002; Кадырова СМ., 2002; Комаров Ю.М., 1994; Кулаков В.И., 2001; Стародубов В.И., 1997 и др.).

Несмотря на констатацию того, что конфликт является неустранимым явлением в жизни общества, коллектива и каждого человека, обеспечивающим прогресс и их поступательное развитие, конфликтные ситуации в лечебно-профилактических учреждениях оцениваются участниками и сторонними наблюдателями этих процессов как нежелательные, требующие немедленного разрешения. Стресс, возникающий у субъектов конфликтного взаимодействия, осложняет межличностное общение, снижает эффективность проводимого лечения, отрицательно влияет на психо-физиологическое состояние медицинских работников, повышает социальное напряжение в среде предоставителей и получателей медицинских услуг.

Конфликты в лучебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) лишь внешне носят локальный характер. Функционально они тесно связаны с теми процессами и противоречиями, которые составляют главное содержание социальных изменений в обществе (Гайдаров Г.М. с соавт., 2004; Комаров Ю.М., 1995).

Медицинские работники в настоящее время находятся в сложной социально-профессиональной ситуации. Их социальная адаптация в обществе, чрезвычайно затруднена. В связи с недостаточным финансированием отрасли и невозможностью обеспечить пациентов медицинской помощью с применением современных медицинских технологий и в соответствии с высокими стандартами ее оказания, снижается эмоциональный фон, поддерживается состояние внутренней тревоги и профессиональной неудовлетворенности. Низкая оплата труда сотрудников лечебных учреждений снижает мотивацию к качественному выполнению своих профессиональных обязанностей. Зачастую социальные и бытовые проблемы экстраполируются участниками конфликта на процесс межличностного общения, что способствует росту конфликтности в ЛПУ.

В то же время, при неадекватном реальным расходам финансировании больниц и поликлиник, идет поиск новых форм организации и оплаты труда медицинских работников. Интенсификация труда медиков в условиях внедрения «конечного результата» ограничивает время общения врача и пациента, приводит к формализации процесса лечения, что так же проявляется ростом числа конфликтов.

Идентификация конфликтных ситуаций, изучение причин возникновения, динамики процессов конфликтного взаимодействия и их последствий, а так же разработка адекватной социальной технологии управления конфликтами в ЛПУ, в период проведения реформ в отрасли, позволит не только своевременно выявлять проблемные участки проводимых преобразований и адаптировать их к реалиям практического здравоохранения, но и влиять на качество оказываемой пациентам медицинской помощи, общественное здоровье, снизить остроту социальных противоречий.

Длядостижения цели решались следующие исследовательские задачи:

Выявление закономерностей возникновения и развития конфликтных ситуаций в ЛПУ в условиях утверждения рыночных отношений и реформирования системы здравоохранения страны;

Социологическая характеристика участников конфликтов в ЛПУ;

Определение влияния реактивной и личностной тревожности медицинского персонала на возникновение и динамику конфликтов в ЛПУ;

Оценка последствий межличностных конфликтов в ЛПУ на качество и эффективность медицинского обслуживания населения;

Разработка классификации конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях;

Объект исследования - профессиональная деятельность сотрудников муниципальных учреждений здравоохранения (стационаров, амбулаторно-полик-линических учреждений) и частных лечебно-диагностических центров городов Волгограда и Волжского.

Гипотеза исследования. Переходное общество в нынешней России стало ареной глубоких противоречий во всех сферах жизни. Коренная реорганизация экономических отношений обусловила стремительную социальную дифференциацию и резкую поляризацию взглядов населения страны. Система здравоохранения, как отрасль народного хозяйства, не является исключением, испытывая на себе все экономические и психологические проблемы современного общества.

В чрезвычайно сложных условиях реформирования системы здравоохранения, гуманность миссии и профессиональная этика требует от медицинского работника выполнения своего профессионального долга, но накопленные противоречия и психо-эмоциональное напряжение в процессе оказания медицинской помощи в любой момент могут привести к возникновению конфликтной ситуации.

Даже минимальный конфликт в том случае, когда одной из его сторон является больной человек, будет иметь негативные последствия, так как опосредованно повлияет на здоровье его участников.

Конфликт в ЛПУ, являясь предельным случаем обострения противоречий, требует современной идентификации, быстрого и эффективного вмешательства с целью минимизации его отрицательных последствий. Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.

Методологическую базу исследования составили научные принципы объективности и системности в подходе к анализу поставленной проблемы. Работа выполнена с использованием классических методов социологии (Зборовский Г.Е., Осипов Г.В., Ядов ВА) и социологии медицины (Волчанский М.Е., Решетников А.В., Татарников М.А.). Исследование осуществлено в традициях концептуальных понятий «общей теории конфликта» К. Боулдинга, «конфликтной модели развития общества» Р. Дарендорфа, теории «конфликтного функционализма» Л. Козера. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии (Анцупов А.Я., Данакин Н.С., Дмитриев А.В., Здравомы-слов А.Г., Козырев Г.И., Сперанский В.И., Степанов Е.И. и др.) в нормативном поле биоэтики (Петров В.И., Седова Н.Н., Силуянова И.В.), медицинского права, концептуальных моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента и основных положений реформы здравоохранения в России.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен системный социологический анализ конфликтных ситуаций в различных учреждениях здравоохранения в период становления рыночных отношений в России и проведения реформы здравоохранения.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях выносимых на защиту:

3. Проводимые в системе здравоохранения реформы дестабилизирующе воздействуют на социально-психологический климат в ЛПУ и в процессе продолжающихся преобразований количество медицинских работников, получающих удовлетворение от своей работы, уменьшается.

4. Введение системы оплаты труда медицинских работников по «конечному результату» при экономически необоснованных низких ценах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), приводит к сокращению времени приема пациентов, ухудшению качества медицинского обслуживания населения, росту числа жалоб-конфликтов в системе «врач-пациент» и снижает уровень удовлетворенности пациентов помощью, оказываемой им в лечебных учреждениях.

5. Классическая классификация конфликтов, адаптированная автором к условиям профессиональной деятельности врачей ЛПУ, дает возможность прогнозировать возникновение конфликтных ситуаций в учреждениях здравоохранения, контролировать процесс их развития и выбирать наиболее рациональные способы урегулирования, снижая деструктивность их последствий.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили дать комплексную социологическую характеристику причин возникновения конфликтов в ЛПУ в условиях становления рыночных отношений в экономике и реформирования системы здравоохранения. Предложена новая апробированная социальная технология управления конфликтами в учреждениях здравоохранения.

Материалы и выводы научной работы по вопросам управления конфликтами в ЛПУ используются на курсах повышения квалификации и усовершенствования специалистов по общественному здоровью и здравоохранению в Волгоградском государственном медицинском университете.

Оформлены акты внедрения на разработанные диссертантом анкеты и интервью, «Положение о работе конфликтной комиссии в ЛПУ».

Внедрение результатов исследования в практику. Диссертантом разработано «Положение о конфликтной комиссии в ЛПУ» и организована работа конфликтных комиссий в семи учреждениях здравоохранения г. Волгограда и г. Волжского. Издано учебное пособие «Мир политики: актуальные проблемы политологии. (Современная система медицинского обслуживания в России и здоровья населения: проблемы и конфликты)», которое используется в организации учебного процесса студентов Ш-У1 курсов, интернов, клинических ординаторов, на курсах усовершенствования врачей в Волгоградском государственном медицинском университете.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и приложений, иллюстрирована 8 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 233 источника, в том числе 9 зарубежных. Общий объем диссертации 133 страницы машинописного текста.

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, характеризуется состояние ее научной разработанности; определяются объект и предмет исследования; цель и задачи работы; методологическая основа диссертационного исследования; излагаются основные положения, выносимые на защиту; освещаются теоретическая и практическая значимость исследования.

Первая глава - «Обзор литературы» - состоит из трех параграфов.

В первом параграфе - «Социальные конфликты: эволюция взглядов, современное состояние проблемы» - дан анализ сущности социального конфликта, рассмотрены причины возникновения, место и роль социальных конфликтов в системе общественных отношений.

Автор исходит из методологического положения о том, что функциональной основой любого социального столкновения является объективное противоречие, возникающее между противоборствующими сторонами. Опираясь на теоретические концепции К. Боулдинга, Р. Дарендорфа и Л. Козера, диссертант рассматривает социальный конфликт как неотъемлемый элемент развития. общественных систем. Являясь неустранимой разновидностью социальных отношений, процессы конфликтного взаимодействия детерминированы характером организации социальной системы, в условиях которой они возникают и развиваются. Следовательно, определение сущности социального конфликта предполагает необходимость системного подхода к осмыслению данного феномена и включает: анализ внешних условий, в которых возникает и развивается конфликтная ситуация; изучение ее характеристик и составляющих, исследование динамики и функций конфликта. Это позволяет рассматривать особенности процесса в конкретных социально-профессиональных условиях, во взаимосвязи с субъективными факторами, представленными в виде интересов, пси-хо-эмоционального состояния, половозрастных, образовательных и прочих характеристик конкретных участников событий.

Во втором параграфе - «Конфликт в организации: понятие, сущность, структура, управление конфликтами и их последствия» - выявлены и раскрыты причины возникновения, особенности динамики развития и специфические формы проявления конфликтов в организациях. Автор подчеркивает, что знание участников конфликта о возможных путях и способах регулирования конфликтной ситуации, а так же осознание губительных последствий конфликта, которые возрастают пропорционально его эскалации, - всегда благоприятно сказываются на динамике развития конфликтного взаимодействия. Напротив, недостаточное осознание объема реальных противоречий, стремление к насильственным действиям в разрешении конфликта, увеличивают разрушительный потенциал конфликтности.

Наряду с этим, дается теоретическое обоснование механизмов управленческого воздействия на конфликтные ситуации. Отмечается, что лучшим средством, предупреждающим возникновение конфликта, является рациональная организация процесса труда, обдуманное принятие решений, добросовестное выполнение всеми сотрудниками своих должностных обязанностей, справедливое распределение материального вознаграждения за выполненную работу.

Анализируя разработанные в социологии конфликта приемы и методы разрешения противоречий, диссертант утверждает, что тактика компромисса наиболее предпочтительна как вариант выхода из конфликтной ситуации, так как является наиболее надежной основой для сотрудничества после преодоления конфликта. Кроме этого, подчеркнуто влияние авторитета руководителя, необходимость его активного воздействия на мотивацию поступков участников конфликта, блокирующее их агрессивные намерения. Критерием эффективности принимаемых управленческих решений является создание условий, исключающих возможность дезорганизации выделенной социальной системы и обеспечение выполнения конфликтом его позитивных функций.

В третьем параграфе - «Особенности конфликтов в учреждениях здравоохранения» - диссертант подчеркивает, что система знаний о здоровье человека не ограничивается медицинскими аспектами, а предполагает социально-гуманитарный подход, то есть изучение всей совокупности отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной деятельности.

Автором излагается сущность этапного реформирования системы здравоохранения, осуществляемого в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, утвержденной Правительством РФ, фиксируются проблемные участки нововведений, анализируется правовое обеспечение медицинской деятельности в конкретных социально- экономических условиях.

Здравоохранение развивается не только с учетом потребностей населения в здоровье, но и в соответствии с возможностями общества по удовлетворению этих потребностей. Процессы реформирования экономики в целом неизбежно влияют на развитие всех отраслей народного хозяйства. Резкое сокращение бюджетных расходов на здравоохранение и ограниченность средств ОМС приводит к расширению перечня платных медицинских услуг, доступных далеко не всем. Формально правовая основа функционирования здравоохранения вступает в конфликт с реальными возможностями экономического регулирования медицинской деятельности в условиях перехода к рыночным отношениям. Деформация нравственных ценностей и социальных норм в современном обществе ведет к снижению профессиональной ответственности медицинских ра-

ботников, осложняя межличностные отношения с коллегами и пациентами. Диссертант приходит к выводу, что общенациональная система охраны здоровья в настоящее время не в состоянии обеспечить равные возможности в удовлетворении потребностей граждан в квалифицированной и качественной медицинской помощи.

Индикатором проблем, связанных с введением экономически не обоснованных инноваций, являются конфликтные ситуации, возникающие на различных уровнях социального взаимодействия, при оказании медицинских услуг в ЛПУ.

Глава 2.« Материалы и методы исследования».

Стратегией научной работы выбран описательный (дескриптивный) вариант исследования с целью выявления качественно-количественных особенностей такого социального явления, как конфликт в лечебно-профилактическом учреждении.

Генеральную совокупность составили медицинские работники семи поликлиник, двух стационаров и двух частных лечебно-диагностических центров города Волгограда и их пациенты. Объектом наблюдения, в процессе текущего (непрерывного) исследования, с регистрацией данных по мере их возникновения (жалобы) и получения (результаты анкетных опросов и интервью, данные хронометрирования продолжительности врачебного приема в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), стали сотрудники каждого из выбранных ЛПУ, их пациенты.

Сложность исследуемого объекта вызвала необходимость, для его более объективного описания, использования различных методов сбора и анализа информации, полученной в рамках выборочного исследования с расчетом допустимой ошибки выборки и статистических показателей надежности описания. Состав выборочной совокупности определялся поставленными целями исследования и максимально приближен к соответствующим пропорциям в генеральной совокупности. В проводимом исследовании надежность данных обеспечена по представительству в выборке учреждений здравоохранения, половозрастному, социально-проф»ессиональному и социально-экономическому составу обследуемых, с использованием принципов единства времени и места получения данных.

Автором представлена программа комплексного медико-социального исследования, проведенного в 1997-2004 годах, состоящего из шести блоков, в каждом из которых решение поставленных задач осуществлялось в несколько этапов.

Программой исследования предусмотрены следующие варианты получения исходной информации: выкопировка данных из отчетно-учетных документов, непосредственное наблюдение (хронометрирование продолжительности

врачебного приема), анкетный опрос, тестирование и опрос методом интервью. Вся учетно-отчетная документация, использованная для анализа в научной работе, прошла предварительную экспертную оценку достоверности, наличия ее в полном объеме и полноту регистрации данных. В конфликтных комиссиях осуществлено включенное наблюдение. Оценка целесообразности создания конфликтных комиссий проведена путем анкетирования лиц, жалобы которых разбирались на их заседаниях.

Сводные данные об объеме и методах исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сводные данные об объеме и методах исследования

№ Метод исследования Число наблюдений

1. Анкета по изучению внутриличностной конфликто-генности медицинского персонала. 246 врачей 98 м/сестер

2. Шкала уровня личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Силбергера и Ю.Л. Ханина. 152 врача, участники конфликтов; 96 врачей, не имеющих жалоб

3. Анкета по выявлению латентной внутригрупповой конфликтности в ЛПУ. 268 врачей

4. Хронометрирование продолжительности врачебного приема в АПУ с различными формами оплаты труда сотрудников. 300 наблюдений по каждой специальности, всего измерений -3900.

5. Выкопировка письменных жалоб, поступивших в ЛПУ. 208 инцидентов

6. Анкета для пациентов АПУ, позволяющая оценил, степень их удовлетворенности оказываемой медицинской помощью. 2334 пациента

7. Интервьюирование пациентов ЛПУ, участников конфликтов (жалоб) для составления социальной характеристики конфликтогенной личности. 205 человек

8. Анализ количества обращений в ЛПУ до и после конфликта пациентов, предъявивших жалобы и временной нетрудоспособности медицинского персонала в этой же ситуации. 208 пациентов, 208 врачей

9. Анкетирование участников конфликтных ситуаций, разрешенных в конфликтных комиссиях ЛПУ, с целью установления степени их удовлетворенности этой формой урегулирования конфликта. 203 респондента

Анализ результатов исследования проводился с использованием различных методик статистической обработки. Для определения соответствия колебаний значений признаков, а именно длительности врачебного приема и количества жалоб на качество медицинского обслуживания нами использован коэффициент ковариации (Со), а так же коэффициент линейной корреляции Пирсона (г), уточняющий наличие причинно следственной связи между учетными признаками. С целью установления доли влияния анализируемого факторного признака - продолжительность приема, на результативный признак - количество жалоб, было применено вычисление коэффициента детерминации (г2). Определение выраженности связи между количеством обращений пациентов в АПУ до и после конфликта в основной группе и обращениями в поликлинику, за этот же промежуток времени, в контрольной группе выполнено с использованием метода таблиц взаимной сопряженности и коэффициента ассоциации Юла (0 . Статистическая достоверность (Э доказана с помощью определения коэффициента согласия Пирсона Вероятность влияния социально-демографических, социально-экономических признаков, а также состояния здоровья медицинского работника и пациента на конфликтность их поведения в условиях непосредственного взаимодействия, определялось путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена (р).

Третья глава - «Результаты проведенных исследований» - состоит из семи параграфов. В первом параграфе - «Внутриличностная конфликтность сотрудников лечебно-профилактических учреждений: возникновение и генезис» -подчеркнуто, что в условиях перехода к рыночной экономике вся прежде существовавшая система ценностей разрушается, меняется социально-психологическая мотивация профессиональной трудовой деятельности медицинского работника.

С целью выявления латентных внутриличностных конфликтов у медицинских работников, их причин, а также влияния на психологический климат в ЛПУ и характер общения с пациентами, нами проведены анкетные опросы сотрудников муниципальных лечебных учреждений и частных лечебно-диагностических центров с интервалом исследования в 7 лет (1997 и 2004 годы). Полученные данные свидетельствовали о том, что большинство медиков (вне зависимости от того, в каких лечебных учреждениях они работали) считали свой труд социально значимым (в 1997 - 91,4 % и в 2004 году - 90,2 %).

В то же время, в 1997 году результатами своего труда были удовлетворены 59,2 % врачей, работающих в муниципальных учреждениях здравоохранения и 76,3 % - в частных медицинских центрах. В 2004 году эти показатели возросли до 61,8 % в муниципальных и 81,4 % в частных лечебных учрежде-

ниях. Удовлетворенность работой респонденты расшифровывали в открытых вопросах, отмечая при этом эффективность своего труда для пациентов, снижение заболеваемости на участках, уменьшение первичного выхода на инвалидность. Неудовлетворенность же результатами своего труда в основном высказывалась в связи с невозможностью осуществлять лечение качественными, современными, дорогостоящими лекарственными препаратами, своевременно и бесплатно выполнять больным различные диагностические исследования с использованием современных медицинских технологий, проблемами пролонгации лечения хронических больных во вне госпитальном периоде. За 7 лет, прошедших между исследованиями, динамики в этом вопросе респондентами не отмечено.

В 1997 году 76,2 % врачей муниципальных лечебных учреждений и 22,4 % врачей частных медицинских центров считали, что объем выполняемой ими работы чрезмерен и не соответствует целесообразной норме нагрузки. В 2004 году этот показатель вырос и составил, соответственно, 87,4 % и 37,2 %. При этом и в 1997 году и 2004 году все респонденты муниципальных больниц и поликлиник отметили, что основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, является оформление большого количества медицинской документации. При высокой оценке результатов своего труда подавляющее большинство респондентов (84,6 % в муниципальных лечебных учреждениях в 1997 году и 91,1 % в 2004 году) отмечают несоответствие оплаты труда и трудовых затрат, указывая на низкую заработную плату, что вынуждает 38,9 % врачей работать по совместительству. Продолжительность рабочего дня у этой категории анкетируемых составляла в среднем 12 часов, без учета плановых суточных и ночных дежурств. Но и это позволяло довести уровень дохода на члена семьи в среднем лишь до 2000 рублей. Выявлены проблемы с организацией оказания платных медицинских услуг. Все вышеизложенное является основой для возникновения внутриличностных конфликтов у медицинских работников. Острота возникающих противоречий усугубляется трудностями приспособления к высоким темпам перемен в обществе и системе практического здравоохранения. Сокращение зон государственного патернализма и гарантированных минимальных жизненных благ ухудшает экономическое, социальное и моральное состояние преобладающей части населения. Медицинскому персоналу лечебно-профилактических учреждений приходится справляться не только с трудностями выживания в быстро меняющемся обществе (эта проблема является общей для медиков и пациентов), но и быть своеобразным буфером при возникновении различных социальных противоречий в момент оказания медицинской помощи, смягчая негативные последствия проводимых в отрасли реформ.

Во втором параграфе - «Внутригрупповые конфликты в медицинских учреждениях» - проанализированы закономерности возникновения внутригруп-повых конфликтов и вскрыты предконфликтные ситуации в лечебно-профилактических учреждениях.

Исследуемые муниципальные ЛПУ были объединены в две группы: низкоконфликтные ЛПУ (с единичными случаями увольнения сотрудников с формулировкой «по собственному желанию»); высококонфликтные ЛПУ (с обновлением коллектива за последние 2-3 года более чем на одну треть).

В низкоконфликтных ЛПУ работало 44,8 %, в высококонфликтных - 43,3 %, в частных клиниках -11,9 % респондентов. Неудовлетворены работой по специальности в высококонфликтных ЛПУ - 59,5 % врачей, а в низкоконфликтных учреждениях здравоохранения - 50,0 % респондентов. Наибольший удельный вес в этих группах составляют участковые терапевты муниципальных амбула-торно-поликлинических учреждений, которые хотели бы работать в качестве «узких» специалистов. Высказанные в свободной форме пояснения к ответу на предложенный вопрос свидетельствовали о проблемах, которые возникают у участковых терапевтов и других специалистов при необходимости оказания медицинской помощи больным на дому. В частном медицинском центре своей специальностью неудовлетворены 31,3% врачей. Здесь ситуация несколько иная и в основном связана с различиями в оплате труда врачей терапевтических и хирургических специальностей. Условия труда не устраивают три четверти врачей в высококонфликтных ЛПУ (72,4 %), в низкоконфликтных ЛПУ и частной клинике их количество невелико - 16,7 % и 6,2 % соответственно. Около половины сотрудников высококонфликтных ЛПУ (43,9 %) и лишь 16,7 % врачей низкоконфликтных больниц и поликлиник не устраивает организация труда в их учреждениях. В частном медицинском центре претензий к организации труда практически нет (3,1 %). Межличностные отношения также были в поле зрения нашего исследования. На вопрос о взаимоотношениях в коллективе ответы распределились следующим образом: в низкоконфликтных ЛПУ основная масса коллектива врачей довольна микроклиматом в учреждении, проблемы испытывали лишь 15,0 % сотрудников. В частной клинике и высококонфликтных ЛПУ таких индивидуумов несколько больше - 25,1 % и 27,6 % соответственно. Существенная разница отмечается в ответах на вопрос анкет о взаимоотношениях врачей и руководителей учреждений здравоохранения. Если в низкоконфликтных ЛПУ и частных клиниках всего 12,5 % и 15,6 % врачей испытывают сложности в общении с администрацией, то в высококонфликтных ЛПУ на неудовлетворительные отношения указывали более половины из них (64,7 %).

При этом лишь 6,7 % врачей в низкоконфликтных ЛПУ и 3,1 % в частном лечебно-диагностическом центре хотели бы поменять свое место работы. Побудительной причиной к этому в низкоконфликтных ЛПУ, в подавляющем большинстве случаев является более высокая оплата труда (50,0 % респондентов) и интересная с перспективой профессионального и карьерного роста работа (25,0 % респондентов). В высококонфликтных ЛПУ желание сменить место работы высказало около половины сотрудников (42,2 %), причем в этом случае основной целью было найти более спокойное место работы (67,3 % респондентов) и лишь 24,5 % выбрали бы место с более высокой оплатой труда. Дальнейший анализ анкет выявил, что в низкоконфликтных ЛПУ отрицательные ответы давали в основном женщины 40-45 лет со стажем работы 11-20 лет, имеющие высшую квалификационную категорию и дополнительную занятость в виде совместительства по специальности на 0,5-1 ставку. В высококонфликтных ЛПУ этот контингент был практически идентичен, но превалировали врачи I квалификационной категории. В частном лечебном учреждении отличие было в отсутствии у основной массы врачей дополнительной нагрузки в виде совместительства. Таким образом, при неустойчивом социально-психологическом климате в ЛПУ (эти учреждения выделены нами в группу высококонфликтных) возникают предпосылки, а затем и конфликтные ситуации внутри коллектива. Они могут быть идентифицированы как внутри-групповые и межгрупповые в зависимости от характеристик субъектов конфликтного взаимодействия.

В третьем параграфе - «Конфликтогенный потенциал различных схем оплаты труда медицинских работников в амбулаторно-поликлинических учреждениях» - изучены закономерности возникновения и развития межличностных конфликтов в системе «врач-пациент».

Нами исследованы конфликтные ситуации, возникающие при оказании медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачивающих труд медицинских работников по единой тарифной сетке (ETC) и «конечному результату» (КР), их взаимосвязь с функцией врачебной должности и, соответственно, со средней длительностью приема, а также возможностью соблюдения при этом всех требований, предъявляемых контролирующими организациями к качеству лечения и оформлению документации.

В рамках исследования нами осуществлен мониторинг приема больных врачами различных специальностей. Время приема при первичном и повторном обращениях пациентов составило в среднем 25,2 минуты. Это в 3,3 раза больше фактического времени, полученного при расчете по предоставленным лечебными учреждениями отчетам при работе их с оплатой по «конечному результа-

ту» и в 2,4 раза больше, чем при работе с оплатой по ETC. Анализ качества оказания медицинской помощи и заполнения документации, проведенный после хрономегражных исследований выявил, что даже при таком значительном увеличении времени на прием одного больного, лишь в 82 % случаев эксперты не выявили дефектов в назначенном обследовании, лечении и оформлении первичной медицинской документации.

Проанализированы также письменные жалобы пациентов на медицинское обслуживание в поликлиниках. Из 208 письменных жалоб пациентов, признанных обоснованными, 26,4 % предъявлено по вопросам лечения, 31,7 % - по лекарственному обеспечению, 41,8 % - по вопросам этики и деонтологии. Жалобы в 1,7-1,9 раза чаще возникали в поликлиниках, работающих с формой оплаты по «конечному результату». Средняя оценка удовлетворенности приемом в поликлиниках, работающих с оплатой по «конечному результату» составила 3,4 балла, тогда как при работе с оплатой по ETC - 3,8 балла (по 5-балльной шкале).

Выявлена определенная закономерность в соотношении количества жалоб, степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием у различных специалистов и времени, которое уделялось им на приеме. Так при сокращении времени приема всего на 2,9 минуты количество зафиксированных жалоб возросло практически вдвое.

Сокращение продолжительности врачебного приема, являющегося неизбежным при существующих формах оплаты труда, чрезвычайно низких ценах на медицинские услуги в системе ОМС неизбежно ведет к снижению качества оказываемой медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом приеме и увеличивает межличностную конфликтность в системе «медицинский персонал-пациент».

В четвертом параграфе - «Классификация конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях» - нами разработана и предложена адаптированная к условиям профессиональной деятельности медицинских работников классическая типологическая классификация конфликтов, дан подробный комментарий к ней.

Пятый параграф - «Социальная характеристика участников конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактических учреждениях» - раскрывает особенности социального портрета субъектов конфликтного взаимодействия в учреждениях здравоохранения. Проведенное исследование показало, что конфликтное поведение среди пациентов ЛПУ в большей степени присуще лицам, предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бы-

товые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать, иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту. Субъектами конфликтов в ЛПУ чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными лекарственными средствами. Социально-экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию - пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим психологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер межличностных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи.

В шестом параграфе - «Социальные последствия конфликтов в учреждениях здравоохранения» - проведенными исследованиями доказывается, что общее количество обращений пациентов в ЛПУ за 6 месяцев после возникновения конфликта значительно выше, чем до его возникновения (рис. 1,2).

Идентификация увеличения количества обращений за медицинской помощью в ЛПУ и отрицательного воздействия конфликта на здоровье человека, подтверждает деструктивность последствий конфликтов для пациентов ЛПУ.

а 6 в г д е

0 основная группа Ш контрольная группа

Рис. 1. Частота обращений в ЛПУ пациентов основной и контрольной групп в течение

6 месяцев до возникновения конфликта: а) не обращались в ЛПУ; б) обращались по 1 разу; в) обращались по 2 раза; г) обращались по 3 раза; д) обращались по 4 раза; е) обращались по 5 раз

а б в г д в

В основная группа 0 контрольная группа

Рис. 2. Частота обращений в ЛПУ пациентов основной и контрольной групп в течение 6 месяцев после возникновения конфликта: а) не обращались в ЛПУ; б) обращались по 1 разу; в) обращались по 2 раза; г) обращались по 3 раза; д) обращались по 4 раза; е) обращались по S раз

В седьмом параграфе - «Социальные субъекты управления конфликтами в лечебно-профилактических учреждениях» - указывается на необходимость организации мониторинга латентной конфликтности в ЛПУ, которая позволяла бы прогнозировать возникновение конфликтных ситуаций, а также целесообразность создания в ЛПУ на функциональной основе конфликтных комиссий, цель работы которых - стабилизация социального самочувствия предоставите-лей и потребителей медицинских услуг, повышение качества оказываемой пациентам медицинской помощи. Этот коллегиальный орган может оказать существенную помощь в своевременном рассмотрении обращений граждан в учреждения здравоохранения в порядке, установленном федеральным и областным законодательством, принимать обоснованные решения по жалобам и обеспечивать их правильное выполнение, систематически контролировать состояние дел по рассмотрению заявлений граждан, анализировать причины возникновения конфликтов, принимать меры по их устранению.

Нами проанализирован опыт работы созданных, в семи лечебно-профилактических учреждениях, конфликтных комиссий.

За время работы конфликтных комиссий (2001-2003 гг.) ими было рассмотрено 588 устных и письменных жалоб (2,1 % из этого числа составили жалобы медицинских работников). Все конфликтные ситуации были урегулированы в досудебном порядке. В 4,6 % случаев, для окончательного решения возникших проблем, потребовалось вмешательство вышестоящих органов управления здравоохранением. Структурное распределение жалоб, рассмотренных в конфликтных комиссиях, представлено на рис. 3.

По вопросам:

И лечения

ПИ лекарств, обеспеч. 0 организ. мед. обсл. ЕЯ этики и деонт. ■ прочие

Рис. 3. Структурное распределение жалоб, рассмотренных в конфликтных комиссиях

Результатом рассмотрения жалоб и обращений пациентов в конфликтные комиссии стало принятие управленческих решений по организации работы структурных подразделений ЛПУ, внесение корректив в графики работы врачей в поликлиниках, проведение занятий по вопросам этики, деонтологии и психологии лечебного процесса с врачами и средним медицинским персоналом.

Положительное влияние коллегиального рассмотрения жалоб на качество медицинского обслуживания в поликлинике отметили 81,4 % респондентов.

Медицинские работники - участники конфликтных ситуаций так же высоко оценили работу комиссий. В этой группе 92,4 % респондентов указали на то, что обсуждение жалобы в конфликтной комиссии значительно снизило эмоциональную нагрузку на участников конфликта и позволило добиться конструктивного его урегулирования.

В заключении подводятся итоги диссертационного исследования, формулируются его выводы и практические рекомендации по результатам выполненной работы.

4. Рост конфликтогенности межличностного общения в диадах «врач (м/сестра) - руководитель учреждения (подразделения)», «врач (м/сестра) -врач (м/сестра)», «врач (м/сестра) - пациент» отражает дестабилизацию социально-психологического климата в ЛПУ в сложившейся социально-экономической ситуации в обществе.

5. Низкий уровень заработной платы большинства медицинских работников и необходимость работать по совместительству приводят к возникновению чувства хронической усталости, оказывают существенное влияние на конфлик-тогенность их общения с коллегами и пациентами.

6. Увеличение числа жалоб-конфликтов в системе «врач-пациент», снижение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой в ЛПУ помощью, указывают на серьезность проблем в организации охраны общественного здоровья.

7. Собирательный портрет конфликтанта - посетителя ЛПУ определяется социально-экономическими факторами. В подавляющем большинстве это женщины предпенсионного и раннего пенсионного возраста (75,6 % респондентов), со средне-специальным образованием (85,0 %), работающие на государственных предприятиях (58,3 %), имеющие дополнительную занятость в виде совместительства (67,7 %) и при этом доход на члена семьи ниже прожиточного минимума (92,9 %).

1.С целью ограничения деструктивных последствий конфликтов в ЛПУ, рекомендуется создание в них, на функциональной основе, конфликтных комиссий в соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в «Положении о конфликтной комиссии в ЛПУ».

3. Территориальным органам управления здравоохранением пересмотреть нормы нагрузки врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме, с учетом реальных временных затрат в связи с введением системы ОМС и льготным лекарственным обеспечением.

4. В целях повышения качества оказания медицинской помощи населению, оптимизации кадровой политики и стабилизации психологического климата в ЛПУ осуществлять предварительное тестирование медицинских работников с целью выявления потенциально высококонфликтных личностей.

1. Сабанов В. И. Качество медицинской помощи и конфликтогенность в системе « врач - пациент» в зависимости от формы оплаты труда в амбулатор-но-поликлинических учреждениях / В. И. Сабанов, Е. Г. Попова // Экономика здравоохранения. - 2004. - № 5-6. - С. 52-55.

2. Шипунов ДА. Обеспечение качества медицинской помощи - основная функция учреждений здравоохранения / Д.А. Шипунов, В.Ф. Задорин, В А Данилов, Е.Г. Попова // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2004. - № 3. - С. 42-45.

3. Попова Е.Г Некоторые причины конфликтов в амбулаторно-полик-линической практике / Е.Г. Попова, М.Е. Волчанский // Социология медицины -реформе здравоохранения: Материалы первой Всероссийской научно-практической конференции, Волгоград, 18-19 июня 2004 г. - Волгоград, 2004. -С. 57-62.

4. Попова Е.Г Влияние личностной и реактивной тревожности медицинского персонала на возникновение и развитие конфликтов в амбулаторно-поликлинических учреждениях / Е. Г. Попова // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека: Материа-

лы 3-ей Всероссийской научно-практической конференции, Волгоград, 1-3 октября 2004г. - Волгоград, 2004. - С. 141-143.

5. Попова Е.Г. Опыт урегулирования межличностных конфликтов в системе «медицинский работник - пациент» конфликтными комиссиями лечебно-профилактических учреждений / Е. Г. Попова // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека: Материалы 3-ей Всероссийской научно-практической конференции, Волгоград, 1-3 октября 2004г. - Волгоград, 2004. - С. 143-145.

6. Шипунов Д.А. Стандартизация качества медицинской помощи как целевой метод управления в здравоохранении / Д.А. Шипунов, В.Ф. Задорин В.Ф., В.И. Савинов, Е.Г. Попова // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2004. - № 9. - С. 59-63.

7. Попова Е.Г. Современная система медицинского обслуживания в России и здоровье населения: проблемы и конфликты / Е.Г. Попова // Мир политики: актуальные проблемы политологии / Под ред. проф. Н.И. Першина. - Волгоград. - 2004. - С. 75-81.

Попова Екатерина Георгиевна

КОНФЛИКТЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ: ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ, СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Подписано а печать 05.04.2005

Тираж 100 эю. Бумага офс. Уч.-изд. л. 1,5.

Отпечатано в типографии Издательства ВолГМУ 400063, Волгоград, ул. Рокоссовского, 1г

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Социальные конфликты: эволюция взглядов, современное состояние проблемы.

1.2. Конфликт в организации: понятие, сущность, структура.

1.3. Особенности конфликтов в учреждениях здравоохранения.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Внутриличностная конфликтность сотрудников лечебно-профилактических учреждений: возникновение и генезис.

3.2. Внутригрупповые конфликты в медицинских учреждениях

3.3. Конфликтогенный потенциал различных схем оплаты труда медицинских работников в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

3.4. Классификация конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.

3.5. Социальная характеристика участников конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактических учреждениях.

3.6. Социальные последствия конфликтов в учреждениях здравоохранения.

3.7. Социальные субъекты управления конфликтами в лечебно-профилактических учреждениях.

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Попова, Екатерина Георгиевна, автореферат

Актуальность темы исследования. Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003 - 2005 годы) в разделе «Реформирование здравоохранения» декларирует в качестве цели государства «улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи», при этом указывая на необходимость достижения «сбалансированности объемов государственных гарантий в области предоставления населению бесплатной медицинской помощи, лекарственного обеспечения и его финансовых возможностей» . Государство отказалось от экстенсивного способа наращивания ресурсов здравоохранения и наметило переход к его интенсивному развитию.

В условиях общества «переходного состояния» общенациональная система охраны здоровья в России не в состоянии обеспечить равные возможности и удовлетворить потребности всех членов общества, различных его социальных групп . Складывающееся политическое устройство и социальная стратификация населения определяют реальное содержание медицинской помощи, оказываемой различным социальным слоям . То есть в процессе проводимых реформ государственная политика в отрасли объективно расходится с осуществляемыми действиями. В стране с чрезвычайно высокой смертностью, в том числе и в трудоспособном возрасте (в 2002 году - 15,3 на 1000 населения), отрицательным естественным приростом населения (по прогнозам Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАИ численность населения России к 2050 году может составить 87 миллионов человек), неудовлетворительной продолжительностью ожидаемого периода здоровой жизни (по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - 60 - 61,9 лет) и низким уровнем доходов основной части населения, сокращаются государственные и муниципальные медицинские учреждения, урезаются государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи .

ООН определяет индекс «качества жизни» стран, как степень развития и удовлетворенности потребностей людей. Показатель состояния здравоохранения является его составляющей. Всемирная организация здравоохранения, признавая многофакторность условий, от которых зависит здоровье, к наиболее важным относит и уровень медицинского обслуживания. В социально-ориентированном государстве обеспечение высокой удовлетворенности потребителей медицинских услуг качеством оказываемой медицинской помощи -одна из основных задач всей системы здравоохранения .

Сочетая советскую модель централизованного управления отраслью и либерально-капиталистические элементы его организации, являясь исполнителем гарантируемых государством обязательств в отношении обеспечения здоровья населения, в условиях сохраняющегося финансирования по остаточному принципу, на протяжении более чем 10 лет непродуманных реформ, здравоохранение находится в кризисе. Несоответствие управленческих и экономических механизмов функционирования системы здравоохранения снижает эффективность работы отрасли и ведет к развитию деградационных процессов в состоянии здоровья населения .

На VI Всероссийском Пироговском съезде было отмечено, что «в результате десятилетнего реформирования отрасли она представляет собой неуправляемую ни по вертикали, ни по горизонтали систему, в которую встроены противоречивые по своей сути страховые и бюджетные способы финансирования, что вызывает дезинтеграцию и деструкцию составных частей российского здравоохранения» .

Стагнация медицинской науки, разрушающаяся материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений, невозможность из-за ограниченности средств обеспечить современный уровень диагностики и лечения заболеваний, неконтролируемая коммерциализация медицины, снижающая уровень доступности медицинской помощи, низкие доходы врачей и медицинских сестер, все это не стабилизирует социальные отношения и не вносит согласованности в действия членов общества .

В этой ситуации закономерным является открытое сопоставление интересов всех групп людей, участвующих в оказании и получении медицинских услуг. Их социальное взаимодействие приобретает конфликтогенный характер .

Вышеперечисленное требует принятия комплекса мер по формированию эффективной системы предоставления медицинских услуг, оплачивающихся соответственно объему и качеству их оказания, динамичного развития страховых механизмов финансирования медицинской помощи, увеличения средств, выделяемых государством на выполнение «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» .

Конфликты - неотъемлемый элемент развития общественных систем. Являясь неустранимой разновидностью социальных отношений, конфликтное взаимодействие в определенной мере детерминировано характером организации социальной системы, в условиях которой оно возникает и развивается .

Таким образом, конфликты в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) - индикатор проблем, которые до настоящего времени не решены проводимыми в системе здравоохранения реформами.

Проблематика конфликтов в здравоохранении в период становления рыночной экономики недостаточно исследована в отечественной социологии . Объективной необходимостью становится изучение мотивов и причин возникновения конфликтных процессов в лечебно-профилактических учреждениях в связи с их негативным влиянием на качество оказываемой пациенту медицинской помощи. Актуален вопрос о создании эффективной технологии управления конфликтными процессами в ЛПУ, включающих их прогнозирование, выявление, редукцию и урегулирование.

Социология медицины обладает достаточным набором методов, позволяющих комплексно проанализировать вопросы конфликтного взаимодействия в здравоохранении, тем самым активно влияя на стратегию развития отрасли .

Медико-социологический мониторинг дает возможность своевременно выявить зоны напряженности (латентно существующих противоречий) неизбежные в период реформ, оценить значимость инноваций для общества, изучить социальные фрустрации медицинского работника и пациента, их влияние на лечебный процесс и психологический климат в ЛПУ и, в конечном итоге, на состояние общественного здоровья .

Снижение уровня конфликтности в ЛПУ является одним из важных средств повышения эффективности работы системы здравоохранения.

Анализ эмпирического материала и обзор информационных источников подтверждают актуальность изучения конфликтов в ЛПУ в условиях реформ, когда существенно меняется социальный статус учреждений здравоохранения, экономическое положение медицинских работников, характер взаимодействия в медицинских коллективах, появляются, отсутствующие ранее новые отношения в системах «врач - врач», «врач - пациент» и т. д. .

Целью научной работы является разработка методики профилактики и управления конфликтными процессами в медицинских учреждениях на основе комплексного социологического исследования их причин, условий возникновения, содержания и социальных последствий.

Для достижения цели решались следующие исслсдоватсльские задачи: выявление закономерностей возникновения и развития конфликтных ситуаций в ЛПУ в условиях утверждения рыночных отношений и реформ в системе здравоохранения страны; социологическая характеристика участников конфликтов в ЛПУ;

Определение влияния реактивной и личностной тревожности медицинского персонала на возникновение и динамику конфликтов в ЛПУ; оценка последствий межличностных конфликтов в ЛПУ на качество и эффективность медицинского обслуживания населения; разработка классификации конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях;

Объект исследования - профессиональная деятельность сотрудников учреждений здравоохранения (стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), частных лечебно-диагностических центров) городов Волгограда и Волжского.

Предмет исследования - конфликтные ситуации, возникающие в процессе оказания медицинской помощи в ЛПУ.

В этих чрезвычайно сложных условиях, гуманность миссии и профессиональная этика требует от медицинского работника выполнения своего профессионального долга, но накопленные противоречия и психо-эмоциональное напряжение в процессе оказания медицинской помощи в любой момент могут привести к возникновению конфликтной ситуации .

Конфликт в ЛПУ - как предельный случай обострения противоречий, требует современной идентификации, быстрого и эффективного вмешательства с целыо минимизации его отрицательных последствий .

Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.

Управление конфликтами в такой социально значимой сфере, как оказание медицинской помощи, позволит повысить качество оказываемых медицинских услуг, оптимизировать процесс восстановления здоровья пациентов.

Методологическую базу исследования составили научные принципы объективности и системности в подходе к анализу поставленной проблемы. Работа выполнена с использованием классических методов социологии и социологии медицины . Исследование осуществлено в традициях концептуальных понятий «общей теории конфликта» К. Боулдинга, «конфликтной модели развития общества» Р. Дарендорфа, теории «конфликтного функционализма» J1. Козера. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии в нормативном поле биоэтики , медицинского права, концептуальных моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента, основных положений реформы здравоохранения в России.

Научная новизна исследования заключается в том, что выполнен системный социологический анализ конфликтных ситуаций в различных учреждениях здравоохранения в период становления рыночных отношений в России и проведения реформы здравоохранения.

На основе полученной информации разработана общая, адаптированная к условиям профессиональной медицинской деятельности, классификация конфликтов в ЛПУ.

Установлены закономерности влияния личностной и реактивной тревожности на конфликтность поведения медицинского персонала.

Составлен социальный портрет пациента - конфликтанта, позволяющий врачу, в процессе лечения, индивидуализировать медико-деонтологический подход к больному, с целью создания благоприятной психологической атмосферы при межличностном общении.

Обоснована необходимость создания конфликтных комиссий при учреждениях здравоохранения (на функциональной основе) и введения в штат ЛПУ специалистов социологов - конфликтологов. Предложена и внедрена в практику новая социальная технология по управлению конфликтами в лечебных учреждениях.

Доказана целесообразность тестирования медицинских работников с целью выявления потенциально высококонфликтных личностей для оптимизации кадровой политики ЛПУ и стабилизации психологического климата в них.

Разработаны рекомендации по изменению почасовой нагрузки врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме с учетом реальных временных затрат в современных условиях и в связи с введением системы обязательного медицинского страхования.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях выносимых па защиту:

1. Для медицинских работников (несмотря на высокую степень адаптации к профессии), в условиях социально психологического дискомфорта в период становления рыночных отношений в государстве и проведения реформ в здравоохранении, характерно наличие латентно текущих внутриличностных конфликтов, осложняющих общение и снижающих его конструктивность в системах «руководитель учреждения - врач», «врач - врач», «врач - пациент».

2. Выраженная личностная тревожность взаимосвязана с высоким уровнем реактивной тревожности у определенной группы медицинского персонала ЛПУ и объективно повышает конфликтность межличностного общения в условиях профессиональной деятельности.

3. Проводимые в системе здравоохранения реформы дестабилизирующее воздействуют на социально-психологический климат в ЛПУ и в процессе продолжающихся преобразований количество медицинских работников, получающих удовлетворение от своей работы, уменьшается.

4. Введение системы оплаты труда медицинских работников по «конечному результату», при экономически необоснованных низких ценах на медицинские услуги в системе ОМС, приводит к сокращению времени приема пациентов, ухудшению качества медицинского обслуживания населения, росту числа жалоб - конфликтов в системе «врач - пациент» и снижает уровень удовлетворенности пациентов помощью, оказываемой им в лечебных учреждениях.

6. Обобщение эмпирического материала исследования позволило определить характер зависимости заболеваемости и обращаемости пациентов в лечебные учреждения от возникающих, в процессе оказания медицинской помощи, конфликтов.

7. Создание в ЛПУ на функциональной основе конфликтных комиссий является формой предупреждения и разрешения конфликтных ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинских услуг.

Научно - практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования дают комплексную социологическую характеристику проблемы возникновения конфликтов в ЛПУ в процессе предоставления медицинских услуг населению, в условиях становления рыночных отношений в экономике и реформирования системы здравоохранения.

Результаты исследования могут быть использованы для повышения качества работы ЛПУ, оптимизации кадровой политики учреждений, совершенствования работы с жалобами пациентов, стабилизации психологического климата организации, улучшения качества медицинской помощи.

Возможно использование материалов и выводов научной работы в курсах усовершенствования руководителей лечебных учреждений по вопросам управления конфликтами в ЛПУ.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на врачебных конференциях в ЛПУ, входивших в исследование; на Первой Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 18-19 июня 2004 г.); на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 1-3 октября 2004г.); автором опубликовано 6 научных статей и 1 учебное пособие (в составе коллектива авторов).

Внедрение результатов исследования в практику. Диссертантом разработано «Положение о конфликтной комиссии в ЛПУ» и организована работа конфликтных комиссий в семи учреждениях здравоохранения г. Волгограда и г. Волжского. Издано учебное пособие «Мир политики: актуальные проблемы политологии. (Современная система медицинского обслуживания в России и здоровья населения: проблемы и конфликты)», которое используется в организации учебного процесса студентов III - VI курсов, интернов, клинических ординаторов, на курсах усовершенствования врачей в Волгоградском государственном медицинском университете. Оформлены акты внедрения на разработанные анкеты и интервью, «Положение о работе конфликтной комиссии».

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и приложений, иллюстрирована 8 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 233 источников, в том числе 9 зарубежных. Общий объем диссертации 136 страниц машинописного текста.

Заключение диссертационного исследования на тему "Конфликты в лечебно-профилактических учреждениях: причины, условия, социальные последствия"

1. Конфликты любого уровня в лечебно-профилактических учреждениях объективно детерминированы социально-экономической организацией общества и проблемами продолжающегося реформирования системы здравоохранения.

2. Возрастающая латентная внутриличностная конфликтность сотрудников лечебно-профилактических учреждений, в условиях реформирования системы здравоохранения, является проявлением дезинтеграции личности, выражающейся в столкновении противоречивых внутренних побуждений, на фоне увеличивающегося разрыва между потребительскими ожиданиями и ценностными ориентациями медицинского персонала.

3. Высокий уровень личностной и реактивной тревожности значительной части обследованных медицинских работников является индикатором существующей неблагоприятной социально-профессиональной ситуации в системе здравоохранения и увеличивает конфликтность в ЛПУ.

4. Рост конфликтогенности межличностного общения в диадах «врач (м/сестра) - руководитель учреждения (подразделения)», «врач (м/сестра) - врач (м/сестра)», «врач (м/сестра) - пациент» отражает дестабилизацию социально-психологического климата в ЛПУ в сложившейся социально-экономической ситуации в обществе.

5. Низкий уровень заработной платы большинства медицинских работников и необходимость работать по совместительству приводят к возникновению чувства хронической усталости, оказывает существенное влияние на конфликтогенность их общения с коллегами и пациентами.

6. Увеличение числа жалоб-конфликтов в системе «врач-пациент», снижение удовлетворенности пациентов качеством оказываемой в ЛПУ помощью, указывает на серьезность проблем в организации охраны общественного здоровья.

7. Собирательный портрет конфликтанта - посетителя ЛПУ определяется социально-экономическими факторами. В подавляющем большинстве это женщины предпенсионного и раннего пенсионного возраста (75,6% респондентов), со средне-специальным образованием (85,0%), работающие на государственных предприятиях (58,3%), имеющие дополнительную занятость в виде совместительства (67,7%) и при этом доход на члена семьи ниже прожиточного минимума (92,9%).

8. Классическая типологическая классификация конфликтов, адаптированная к условиям профессиональной деятельности медицинских работников, позволяет осуществлять оперативную оценку проблемных направлений для своевременного внесения корректив в предлагаемые инновации, с целью снижения напряженности в такой социально значимой сфере как охрана здоровья граждан.

9. Возникновение конфликтных ситуаций в процессе оказания медицинской помощи негативно влияет на здоровье пациентов, увеличивая количество их обращений в ЛПУ после конфликта, приводит к росту как их личных затрат, так и затрат в системе ОМС.

10. Создание в ЛПУ на функциональной основе конфликтных комиссий является эффективной формой прогнозирования, предупреждения и управления конфликтными ситуациями, возникающими в процессе оказания медицинских услуг.

1. С целью ограничения деструктивных последствий конфликтов в ЛПУ, рекомендовать создание в них, на функциональной основе, конфликтных комиссий в соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в «Положении о конфликтной комиссии в ЛПУ».

3. Территориальным органам управления здравоохранением пересмотреть нормы нагрузки врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме, с учетом реальных временных затрат, в связи с введением системы ОМС и льготным лекарственным обеспечением.

4. В целях повышения качества оказания медицинской помощи населению, оптимизации кадровой политики и стабилизации психологического климата в ЛПУ, осуществлять предварительное тестирование медицинских работников для выявления потенциально высококонфликтных личностей.

5. Включить в программу подготовки и усовершенствования руководителей лечебно-профилактических учреждений вопросы управления конфликтами в коллективах. Модульный вариант разработан и апробирован автором.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Попова, Екатерина Георгиевна

1. Абдуллаева P.A. Социальная политика государства переходного состояния / P.A. Абдуллаева // Мир политики: актуальные проблемы политологии / Под ред. Н. И. Першина. Волгоград: РПК Политехник. - 2004. - С 9 -17.

2. Азаров A.A. Организационно-правовое обеспечение конституционного права граждан на медицинскую помощь /A.A. Азаров, И.А. Захаров, Н.В. Косо-лапова, О.В. Никульникова // Здравоохранение.- 2000.- №10.- С. 15 23.

3. Азаров A.B. Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования / A.B. Азаров // Здравоохранение.- 2000.- №7.- С. 41 48.

4. Акопян A.C. Организационно- правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения / A.C.Акопян //Здравоохранение. 2004. - №5 - 6. - С. 10-18.

5. Александрова Е.В. Социально-трудовые конфликты: пути их разрешения / Е.В. Александрова // М., 1993. 253 с.

6. Алиев А.Д. К вопросу об интегральном критерии общественного здоровья / А.Д. Алиев // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №4. - С. 8-15.

7. Аналитический вестник. Здоровье населения как фактор национальной безопасности России /Под ред. Н.Ф. Герасименко. М.:Комитет по охране здоровья ГД РФ, 1997. - Вып. 12. - 35 с.

8. Андреева О. В. Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения / О.В. Андреева // Здравоохранение. 2002. - №5. - С. 2425.

9. Андреева О.В. Механизмы экономического стимулирования деятельности субъектов системы обязательного медицинского страхования /О.В.Андреева // Здравоохранение.- 2002.- №4.- с. 27-32.

10. Ю.Анцупов А.Я. Конфликтология: Учебник для ВУЗов / А.Я. Анцупов, А.И. Шипилов // 2-е изд. перераб. и доп.- М.; ЮНИТИ ДаНА, 2002.- 591 с.

11. Апостолов Е. Урбанизация. Тенденции и гигиеническо-географические проблемы / Е. Апостолов, X. Мичков // М.: Медицина, -1997. 339 с.

12. Багненко С.Ф. Роль медицинской общественности в новых правовых условиях / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, В.А. Федотов // Здравоохранение.-2004.- №2.- С. 15 20.

13. Бедный М.С. Демографические аспекты здоровья / М.С. Бедный // М.: Финансы и статистика, 1984. 244 с.

14. Бертон Дж. Конфликт и коммуникация /Дж. Бертон // Социально-гуманитарные знания. 1999. - №2. - С.217-228.

15. Богомолова H.H. Контент-анализ: Спецпрактикум по специальной психологии / H.H. Богомолова, Т.Б. Стефаненко // М., 1992. 63 с.

16. Бойков В. Расходы населения на медицинские услуги и лекарства (по материалам социологического мониторинга) / В. Бойков, Ф. Фили, И. Шейман, С. Шишкин // Экономика здравоохранения. 2000. - №7. - С. 45-50.

17. Бордкин Ф.М. Внимание конфликт! /Ф.М. Бордкин, Н.М. Коряк // Новосибирск, 1989.-С.43.

18. Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов // СПб: Издательство «Питер», 2002. 528 с.

19. Бутенко И.А. Анкетный опрос как общение социолога с респондентом / И.А. Бутенко// М.: Высшая школа, 1989. 175 с.

20. Бутенко И.А. Какого обращения заслуживают социологические данные? / И.А. Бутенко // СОЦИС. 2002. - №1. - С. 12-22.

21. Бутенко И.А. Организация прикладного социологического исследования / И.А. Бутенко // М.: Тривола, 1998. 228 с.

22. Войцехович Б.А. Социальная профилактика - иллюзия или реальность? / Б.А. Войцехович, А.Н. Редько // Проблемы городского здравоохранения: Сб.науч. тр./Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб.: «Полиграфическое искусство», 2002. - Вып.7. - С.218 - 220.

23. Веселкова Н.В. Об этике исследования /Н.В. Веселкова // СОЦИС. 2000. -№8.-С. 14-19.

24. Величко А. Н. Социолог на предприятии / А.Н. Величко, В.Г. Подмарков // 2-е, доп. и перераб. изд. М.: Москов. рабочий, 1976. - 240 с.

25. Вихалелш П.А. Контрольная группа / П.А. Вихалелш // Социология: Словарь справочник. Социологическое исследование: методы, методика, математика и статистика / Отв. ред. Г.В. Осипов. - М.: Наука, 1991. - Т.4. -С. 34-36.

26. Власова Н.М. Руководство по управлению людьми: инструменты власти и влияния / Н.М. Власова // М., 2000. 304 с.

27. ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Женева, 2001.

28. ВОЗ. Здоровье для всех к 2001 г. Глобальная стратегия. Женева, 1981. -Т.1.

29. Воинова В.Д. Принципиальный (стратегический) план исследования / В.Д. Воинова // Социология. Словарь-справочник. Социологическое исследование: методы, методика, математика и статистика / Отв. ред. Г.В. Осипов. М.: Наука, 1991.- Т. 4. - С. 23 - 35.

30. Волчанский М.Е. Анатомия конфликта: Метод, пос. / М.Е. Волчанский // Волгоград, 2003. 31 с.

31. Волчанский М.Е. Искусство управления и разрешения конфликтов: Метод, пос. / М.Е. Волчанский // Волгоград, 2003. 33 с.

32. Волчанский М.Е. Общая и социальная психология конфликта: Метод, пос. / М.Е. Волчанский // Волгоград, 2003. 18 с.

33. Вольфсон Э.Н. Конфликтология / Э.Н. Вольфсон // Кемерово, 1997. С. 114.

34. Ворожейкин И.Е. Конфликтология / И.Е. Ворожейкин, А.Я. Кибанов, Д.К. Захаров // М., 2001. 224 с.

35. Вялков А.И. О небходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. 2001.- №1.-С.5 - И.

36. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении / А.И. Вялков // М.: ГЕОТАР Мед, 2001. - 336 с.

37. Вялков А.И. Методология формирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации медицинской помощью / А.И. Вялков, H.A. Кравченко, В.О. Флек // М., 2001. -С. 6 9.

38. Гайдаров Г.М. Социологические аспекты проблемы в организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений / Г.М. Гайдаров, И.С. Ки-цул, Н.Ю. Ростовцева// Здравоохранение,- 2004.- №3.- С. 139 149.

39. Григорьев И.Ю. Состояние и пути повышения уровня правовых знаний руководящего персонала лечебных учреждений / И.Ю. Григорьев, Ю.И. Григорьев // Здравоохранение. 2002.- №5.- С. 167 - 170.

40. Гимадеев М.М. О социально - гигиеническом мониторинге здоровья населения РФ / М.М. Гимадеев // Мониторинг. 1996. - №1. - С.22 - 26.

41. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. М., 2000. - С. 12.

42. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году // Здравоохранение РФ. 2002. - №6. - С. 19 - 23.

43. Тренев И. Управление конфликтами / И. Тренев // Консультант директора. -М., 2000. №7.-С. 18-22.

44. Гречихин В.Г. Лекции по методике и технике социологических исследований: Учеб. пос. / В.Г. Гречихин // М.: Изд-во МГУ, 1988. 232 с.

45. Гридасова О. Россияне, берегите свое здоровье! Похоже, скоро это будет не просто просьбой, а суровым требованием закона / О. Гридасова // Медицинский вестник. №16. - С. 2 - 4.

46. Гришина Н.В. Психология конфликта /Н.В. Гришина // СПб., 2000. С. 99.

47. Гришина H.B. Психология межличностного конфликта: Дис. . д-ра психол. Наук/Н.В.Гришина//СПб., 1995.-361 с.

48. Гришина Н.В. Я и другие: общение в трудовом коллективе / Н.В. Гришина//Л., 1990. С. 128.

49. Громыко Г.Л. Статистика / Г.Л. Громыко // М.: Изд-во Моск. ун-та, 1981. -408 с.

50. Данакин Н.С. Конфликты и технология их предупреждения / Н.С. Данакин, Л.Я. Дятченко, В.И. Сперанский // Белгород: Центр соц. технологий, 1996. -315 с.

51. Девятко И. Ф. Модели объяснения и логика социологического исследования / И.Ф. Девятко // М., 1996. 174 с.

52. Деларю В.В. Социологические методы исследования в медицине / В.В. Де-ларю // Волгоград: ВолГАСА, 2002. 68 с.

53. Дзуцев Г.М. Социально-гигиеническое исследование медико-демографических процессов и динамики состояния здоровья населения для обоснования реформирования здравоохранения в республике Коми: Авто-реф. дис. .канд. мед. наук / Г.М. Дзуцев //М., 1998. 25 с.

54. Динамика ценностей населения реформируемой России / Под. ред. Н.И. Лапина и др. -М., 1996.-С. 47.

55. Дмитриев A.B. Конфликтология: Учеб. пос. / A.B. Дмитриев // М.: Гардари-ни, 2000.- 320 с.

56. Доклад президента Российской медицинской ассоциации на IV Пироговском съезде врачей // Матер. IV Пироговского съезда врачей, г. Москва, 6-9 июня 2001 г. М. 2001.- С. 14.

57. Докторов Б. 3. О надежности измерения в социологическом исследовании / Б.З. Докторов // Л.: Наука, 1979. 128 с.

58. Донцов Л.И. Психология коллектива / Л.И. Донцов // М.: Изд-во Москов. ун та, 1984. - 206 с.

59. Ермолаева Е.П. Конфликты в деловом общении и их преодоление / Е.П. Ермолаева // Управление персоналом. 1996. - №11. - С. 18 - 23.

60. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения. Краткие пересмотренные задачи. Сентябрь 1991 // Ежемесячный информ. Бюл. 1993. - № 6.

61. Зайцев А.К. Социальный конфликт на предприятии / А.К. Зайцев // Калуга, 1993.- 188с.

62. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лиф-ляндский, В.И. Маринкин // СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003.432 с.64.3апрудский Ю.Г. Внутри конфликта / Ю.Г. Запрудский // Социологические исследования. -1993.- №7.- С. 51 58.

63. Заславская Т.И. Социоструктурный аспект трансформации российского общества / Т.И. Заславская // Социологические исследования. 2001. - №8. -С.3-11.

64. Зборовский Г. Е. Общая социология: Курс лекций / Г.Е. Зборовский // 2-е изд., доп. Екатеринбург, 1999. - 610 с.

65. Индейкин Е. Н. Почему проводилась реформа здравоохранения в США / E.H. Индейкин // Главный врач.- 2004.- №1.- С. 18 27.

66. Индейкин E.H. Состоялось ли в России обязательное медицинское страхование? / E.H. Индейкин, Б.И. Яцкевич // Главный врач.- 1999.- №5.- С 10 -15.

67. Инновационные технологии управления ресурсами в здравоохранении / Под ред. А.Н. Вялкова. М., 2001. - С. 4 -17.

68. Итоги работы системы обязательного медицинского страхования. М., 2003. - №5. - С. 18-57.

69. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия / М.М. Кабанов // СПб., 1998. С. 10.

70. Кадырова С.М. Психологические проблемы работы медицинского персонала в условиях внедрения платных услуг / С.М. Кадырова // Здравоохранение. -2002.- №1.- С. 137- 140.

71. Калашников Д.В. Переговорный метод управления конфликтом / Д.В. Калашников // СОЦИС. 1998. - №5. - С. 11 - 21.

72. Калинченко JI.A. Этапность внедрения организационно-экономического механизма управления поликлиникой / JI.A. Калинченко // Здравоохранение. -2004.-№3. -С. 181 186.

73. Карасева JI.A. Пациенты и медицинские работники в своих законодательных правах: Обзор результатов социологического опроса / J1.A. Карасева // Экономика здравоохранения. 2004. - №5-6. - С.56 - 58.

74. Каткова И.П. Методика комплексного социально-гигиенического изучения материально-жилищных условий жизни семьи / И.П. Каткова, H.A. Кравченко//М., 1976. 19 с.

75. Кащаев А.Е. Конфликт в системе социальных изменений: Дис. . д-ра фи-лос. Наук / А.Е. Кащаев // Иркутск, 1998.- 362 с.

76. Ковачик П. Предупреждение и разрешение конфликта / П. Ковачик, Н. Ма-лиева //М., 1994. 54 с.

77. Козер JT. Функции социального конфликта: Перевод с англ. / Л. Козер // М.: Идея Пресс, 2000. - 208 с.

78. Козырев Г.И Конфликты в организации / Г.И. Козырев // Социально-гуманитарные знания. 2001.- №1. - С.136 - 149.

79. Козырев Г.И. Конфликтология. Группа и конфликт / Г.И. Козырев // Социально-гуманитарные знания. 1999. - №6. - С. 106 -121.

80. Козырев Г.И. Конфликтология. Межличностные конфликты / Г.И. Козырев // Социально-гуманитарные знания. -1999.- №3. С.82 - 91.

81. Козырев Г.И. Конфликтология. Социальный конфликт в общественной жизни / Г.И. Козырев // Социально-гуманитарные знания. 1999. - №1. - С. 103 -122.

82. Козырев Г.И. Конфликты в организации // Г.И. Козырев // Социально-гуманитарные знания. 1999. - №2. - С. 102 -112.

83. Козырев Г.И. Структура и функции организации: конфликтологический аспект / Г.И. Козырев // Социально-гуманитарные знания. 2001. - №1. -С. 112-123.

84. Комаров Ю.М. Здоровье нации в опасности: Информ. письмо / Ю.М. Комаров//1993. -13 с.

85. Комаров Ю.М. Основные тенденции в здоровье населения России / Ю.М. Комаров // Здоровье населения РФ и пути его улучшения. М., 1994.1. С.23-36.

86. Комаров Ю.М. Приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения / Ю.М. Комаров // М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1995. С. 142.

87. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины // Конвенция о правах человека и биомедицине. Овьедо, 1997.

88. Коновалов O.E. Семья, брак, здоровье /O.E. Коновалов // Здравоохранение Рос. Федерации 1994. №6 - С. 14-16.

89. Конституция Российской Федерации. М., 1996. - С. 16.

90. Конфликтология: Учеб. / Под ред. С.С. Кармина. 4-е изд. - СПб.: Лань, 2001.- 448 с.

91. Коротких Р.В. Страхование профессиональной ответственности как форма социальной защиты медицинских работников / Р.В. Коротких, Е.В. Жилин-ская, Н.В. Симакова, Н.Х. Лухова // Здравоохранение. 2000.- №7.- С. 49 -51.

92. Кравченко H.A. Экономический анализ реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2002 году / H.A. Кравченко, А.И. Баженова,

93. B.О. Флек, И.Ю. Селезнев // Здравоохранение. 2004. - №1. - С. 15-20.

94. Краткий словарь по социологии / Под общ. ред. Д.М. Гвишиани, H.H. Лапина. М., 1989.-С. 32, 144.

95. Крошус Н.В. Личность в коллективе / Н.В. Крошус // Саратов, 1976.1. C. 127.

96. Кудрин B.C. Мониторинг медицинской деятельности в системе ее комплексной оценки / B.C. Кудрин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №2. - С. 19-21.

97. Кулаков В.И. О порядке введения системы расчета со всеми источниками финансирования (в том числе с федеральным бюджетом) по принципу «за пролеченного больного» / В.И. Кулаков // Экономика здравоохранения.-2001.- №1.- С.19 20.

98. Лазаренко А.И. Частная медицинская практика: чем поучителен зарубежный опыт для России / А.И. Лазаренко, B.C. Нечаев // Бюл. НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко. 1994. - Вып. 2. - С. 108 -117.

99. Лебедева Т.М. Научно-методическое и критериальное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения урбанизированного региона: Автореф. дис. .д-ра мед. наук/Т.М. Лебедева //М.,1997.

100. Лисицин Ю.П. Комплексная стратегия и тактика охраны здоровья населения, развития и реформирования здравоохранения в Российской Федерации / Ю.П. Лисицин // М., 1995. С. 26 - 38.

101. Лисицин Ю.П. Проблемы биоэтики в здравоохранении / Ю.П. Лисицин // Медицинское право и этика.- 2002.- №4.- С. 25 32.

102. Лисицин Ю.П. Тактика охраны здоровья и концепция здравоохранения / Ю.П. Лисицин // Экономика и управление здравоохранением. М., 1993. -С.16 -19.

103. Лисицин Ю.П. Управление охраной здоровья: Конспект лекций / Ю.П. Лисицин // М., 1992. 107 с.

104. Лопухин Ю.М. Биоэтика в России / Ю.М. Лопухин // М., 2002. С. 22 - 27.

105. Лукашев A.M. Реформирование здравоохранения и медико-демографический прогноз / A.M. Лукашев, A.C. Акопян, Ю.В. Шиленко // Под ред. чл. кор. РАМН проф. Н.Ф. Герасименко. - М., 2001. - 96 с.

106. Майерс Д. Социальная психология: Пер. с англ. /Д. Майерс // СПб.: Питер Ком, 1998.- 688 с.

107. Максимова Т.М. Закономерности формирования и современные социально-гигиенические оценки здоровья населения: Автореф. дис. .д-ра мед. наук / Т.М. Максимова // М., 1993. 44 с.

108. Мальцев В.Н. Опыт создания региональной системы профилактики заболеваний / В.Н. Мальцев // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2001. -№4. С. 21 - 23.

109. Марков Г.Н. Справочник по конфликтологии, общению, менеджменту / Г.Н. Марков// СПб.: Альфа, 2000. 175 с.

110. Маслова О.М. Анкетирование индивидуальное /О.М. Маслова // Социология. Словарь-справочник. Социологическое исследование: методы, методика, математика и статистика / Отв. ред. Г.В. Осипов. М.: Наука, 1991. -Т.4. - С.43-48.

111. Мерков A.M. Санитарная статистика / A.M. Марков, JI.E. Поляков// J1.: Медицина, 1974. -383 с.

112. Миллер Д. Человеческий фактор: Пер. с англ. / Д. Миллер, А. Суэйн // Под ред. Г. Салвенди. М., 1991. - Т. 1.

113. Миллер П. Таблицы по математической статистике. / П. Миллер, П. Ной-ман, Р. Шторм // М.: Финансы и статистика, 1982. 242 с.

114. Миняев В.А. Социальная медицина и организация здравоохранения /

115. B.А. Миняев, Н.И. Вишняков, В.К. Юрьев, B.C. Лучкевич // 1999. Т. 1-2.1. C.27-36.

116. Мишуков В.В. Организация платных медицинских услуг / В.В. Мишуков // Здравоохранение РФ. 2002. - №1. - С. 19 - 20.

117. Модестов A.A. Методологические и методические подходы к определению эффективности в здравоохранении (на примере г. Красноярска) / A.A. Модестов, A.C. Ямщиков, В.В. Шевченко // Экономика здравоохранения. 2004. - №5 - 6. - С. 19 - 30.

118. Мягков А.Ю. Опросные методы сбора данных: предпочтения респондентов / А.Ю. Мягков // СОЦИС. 2000. - №8. - С. 13 - 24.

119. Назарова И.Б. Реформы здравоохранения: за и против / И.Б. Назарова // Здравоохранение. №6.- С. 29 - 36.

120. Никитина А.Г. Глобальный социально-политический конфликт / А.Г. Никитина // Вопр. философии. 2002. - №6. - С. 39 - 48.

121. Николаев К.В. Клиника пациент: досудебное урегулирование конфликта / К.В. Николаев, A.A. Тишура // Здравоохранение.- 2004.- №3.- С. 61 - 66.

122. Новоселов В.П. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения / В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова // Новосибирск, 2000. 255 с.

123. Ноэль Э. Массовые опросы. Введение в методику демоскопии: Пер. с нем. / Э. Ноэль // Под ред. Н.С. Мансурова. М.: Прогресс, 1978. - 380 с.

124. О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг (Решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения). М., 2002. -4 с.

125. Об основных тенденциях развития демографической ситуации в России до 2015 года (доклад) // Здравоохранение Рос. Федерации. 1999. - №2. -С. 9 - 24.

126. Обязательное медицинское страхование // Сб. законодательных актов и нормативных документов. М., 1995. - Т.1. - С. 15 - 47.

127. Омаров O.P. Недостатки страховой медицины / O.P. Омаров // Здравоохранение РФ.- 2002.- №5.- С.53 54.

128. Осипов Г.В.Социологический энциклопедический словарь: На рус., англ., нем., фр., чешек, яз. / Г.В. Осипов // М.: Изд-во НОРМА, 2000. 488 с.

129. Основные кодексы и законы Российской Федерации. СПб.: ИД «Весь», 2003. - 992 с.

130. Островская Е.В. Об оценке качества медицинской помощи / Е.В. Островская, В.А. Фетисов // Материалы науч.- практ. конф. молодых специалистов. СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - С.12 -18.

131. Петров В.И. Практическая биоэтика: этические комитеты в России / В.И. Петров, H.H. Седова // Москва: «Триумф», 2002. 192 с.

132. Петрушин В.И. Психология менеджмента / В.И. Петрушин // М., 2001. -124 с.

133. Пиддэ A.J1. Защита врача: социально-правовые проблемы /A.JI. Пиддэ // Здравоохранение. 2002. - №9. - С. 149 - 156.

134. Поляков J1.E. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении / JI.E. Поляков // М.: Медицина, 1971. 199 с.

135. Попов B.J1. Правовые основы медицинской деятельности: Справочно-информационное пособие / В.Л. Попов, Н.П. Попова// СПб., 1999. 130 с.

136. Практическая психология в тестах, или как научиться понимать себя и других.- М.: АСТ-ПРЕСС, 1998.- 376 с.

137. Применение тестов в социологии / Под ред. Г. Г. Воробьева, В. П. Павлова. М.: Изд-во МГУ, 2001. - 298 с.

138. Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003 2005 годы) // Рос. газ., - 2003. - №173 (3287).-С. 11-13.

139. Пушкарев Н. Конфликт в трудовом коллективе фирмы / Н. Пушкарев, М. Шмаков, П. Степанов // Служба кадров,-1999.- №6.- С. 67-71.

140. Решетников А.В Процессное управление в социальной сфере: Руководство / A.B. Решетников // М.: Медицина, 2001. 504 с.

141. Решетников A.B. Медико-социологический мониторинг: Руководство / A.B. Решетников // М.: Медицина, 2003.- 1448 с.

142. Решетников A.B. Методология исследований в социологии медицины. / A.B. Решетников // М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. 238 с.

143. Решетников A.B. Новый ориентир страхование здоровья / A.B. Решетников // М.: Эфлакс, 2001. - 15 с.

144. Решетников A.B. ОМС: задачи имеют решение (из опыта теории и практики) / A.B. Решетников // М.: Эфлакс, 2002. 28 с.

145. Решетников A.B. Особенности подготовки и проведения медико-социологических исследований / A.B. Решетников // Экономика здравоохранения.-2001.-№1.-С. 38 41.

146. Решетников A.B. Предоставители медицинских услуг в региональной системе ОМС / A.B. Решетников // Экономика здравоохранения.- 2001.-№3.- С. 5-17.

147. Решетников A.B. Российское общество и здравоохранение: социологическое осмысление взаимодействия / A.B. Решетников // М.: Изд-во Здоровье и общество, 2004.- 35 с.

148. Решетников A.B. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование /A.B. Решетников // М.: Изд-во Финансы и статистика, 1998.336 с.

149. Решетников A.B. Социальный портрет потребителя медицинских услуг / A.B. Решетников // Экономика здравоохранения.- 2000.- №12.- С. 5 -19.

150. Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство / A.B. Решетников // М.: Медицина. 2002. - 976 с.

151. Решетников A.B. Технология медико-социологического исследования в социальной сфере / A.B. Решетников // M.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. -210 с.

152. Розанова В.А. Управленческие конфликты и возможности их разрешения / В.А. Розанова // Управление персоналом.- 1997.- №6. С. 73 - 85.

153. Роменский A.A. Распространенность неврозов среди женщин города Могилева в связи с некоторыми социально-гигиеническими условиями жизни / A.A. Роменский, Г.С. Жуковский, Л.И. Мураховская // Здравоохранение Белоруссии. 1977. -№4. - С. 24 - 28.

154. Российская социологическая энциклопедия / Под общ. ред. акад. РАН Г. В. Осипова. М.: Изд. группа НОРМА-ИНФРА, 1999. - 672 с.

155. Рудык Э. Социальные конфликты на российских предприятиях / Э. Рудык //Общество и экономика. -2002. №12. - С. 113 -117.

156. Сабанов В.И. Образ жизни и проблемы общественного и индивидуального здоровья: Монография / В.И. Сабанов, Т.П. Романова // Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2004.- 128 с.

157. Савельев О. Что больше всего осложняет нашу жизнь / О. Савельев // Мо-сков. комсомолец в Волгограде. №12 (355). - С. 4.

158. Саганенко Г. И. Надежность результатов социологического исследования / Г.И. Саганенко // Под. ред. В. А. Ддова. Л.: Наука, 1983. - 190 с.

159. Самородская И.В. Научно обоснованная экономика здравоохранения / И.В. Самородская // Экономика здравоохранения.- 2001.- №3.- С. 18 20.

160. Самоукина Н.В. Конфликты и способы их урегулирования / Н.В. Само-укина // Деньги и кредит. 2000. - №8. - С. 65 - 72.

161. Сафьянов В.И. Этика общения: проблема разрешения конфликта. Дис. . д-ра филос. наук / В.И. Сафьянов // М., 1997.- 315 с.

162. Семенов В.Ю. Научные основы обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Дис. . д-ра мед. наук / В.Ю. Семенов // М.,1996.

163. Семенов В.Ю. Некоторые итоги развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации / В.Ю. Семенов // Здравоохранение РФ. 2002. - №3. - С. 3 - 8.

164. Силуянова И.В. Биоэтика в России ценности и законы / И.В. Силуянова //М., 1997.- 224 с.

165. Скляренко В.И. Основы психологии. Практикум / В.И. Скляренко //Ростов н/Д. 2000. - С. 17.

166. Слоненко А. Способы разрешения конфликтов в коллективе / А. Слонен-ко // Консультант директора.- 2001.- №12.- С. 29 30.

167. Социально-политические конфликты в российском обществе: проблемы урегулирования («круглый стол») // СОЦИС. 1999. - №3. - С. 55-70.

168. Сперанский В.И. Конфликт: сущность и особенности его проявления /

169. B.И. Сперанский // Социально-политический журнал. 1994.- №9 - 10.1. C. 152 161.

170. Сперанский В.И. Конфликтная ситуация и инцидент / В.И. Сперанский // Соц.-полит. журнал. 1995. - №5. - С. 129 - 143.

171. Сперанский В.И. Конфликтующие и конфликтогенные люди / В.И. Сперанский // Соц.-полит. журнал.- 1996.- №2.- С. 73 84.

172. Сперанский В.И. Основные виды конфликтов: проблема классификации / В.И. Сперанский / Соц.-полит. журнал. 1995. - №3. - С. 164 - 175.

173. Сперанский В.И. Управление и самоменеджмент в конфликтных ситуациях / В.И. Сперанский // Соц.-полит. журнал. 1999. - №1. - С. 171 -189.

174. Спиридонов A.M. Система мероприятий по снижению рисков здоровью населения / A.M. Спиридонов, В.Ф. Пискунов, Н.М. Цунина // Пробл. соц. гигиены здравоохранения и истории медицины. -2001. №3. С. 25 - 31.

175. Справочник по организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений (Нормативные материалы);- М.: ГРАНТЪ, 1999. 1248 с.

176. Старобинский Э.А. Время руководителя / Э.А. Старобинский // Управление персоналом. 1997. - №7. - С. 8.

177. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения в России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дис. . д-ра мед. наук (в форме доклада) / В.И. Стародубов // М., 1997. 60 с.

178. Стародубов В.И. Динамика социопатий в современной России / В.И. Стародубов, A.C. Киселев, Ю.П. Бойко //М.: ЦНИИОИЗ, 2001. 68 с.

179. Статистические материалы МЗ РФ 1999 год. М., 2000.

180. Степанов Е.И. Конфликтология переходного периода: духовно-мотивационный аспект: Дис. . д-ра филос. наук / Е.И. Степанов // М., 1996.- 309 с.

181. Стеценко С.Г. Систематизация нормативно-правовой базы здравоохранения России: проблемы и перспективы / С.Г. Стеценко // Здравохранение. -2004.- №1. С. 139- 146.

182. Стогова В.Б. Юридическая и моральная ответственность медицинских работников / В.Б. Стогова, И.Ю. Григорьев // Здравоохранение.- 2002.-№10.-С. 159- 170.

183. Сундиев И.Ю. Личность, группа, общество в экстремальные периоды развития: (конфликтологический анализ): Дис. . д-ра филос. наук / И.Ю. Сундиев // М., 1994.- 273 с.

184. Тайдаков В.И. Экстремальные ситуации, конфликты и социальное согласие / В.И. Тайдаков // СОЦИС. 2000. - №12. - С. 127.

185. Таранов A.M. Оценка медицинскими работниками различных способов оплаты медицинской помощи в условиях ОМС / A.M. Таранов, К.Ю. Лаку-нин, В.М. Шилова // Здравоохранение.- 2000.- №3.- С. 62 66.

186. Татарников М.А. Методика проведения социологического исследования в здравоохранении / М.А. Татарников // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения.- 1998.- №2.- С. 31 44.

187. Татарова Г.Г. Методология анализа данных в социологии / Г.Г. Татарова // 2-е изд. испр. М., NOTABENE, 1999.- С. 27 - 38.

188. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса / В.А. Ташлыков // Л.: Медицина, 1984. 189с.

189. Тихомиров A.B. Правовое значение документации в медицине / A.B. Тихомиров // Здравоохранение.- 2000.- №4.- С. 167 179.

190. Тишук Е.А. Состояние и динамика потребления медицинских услуг населением Российской Федерации / Е.А. Тишук // Здравоохранение. 2002.-№9.- С. 18-19.

191. Толстова Ю.Н. Измерение в социологии: Курс лекций / Ю.Н. Толстова // М.: ИНФРА, М. 1998. 224 с.

192. Трегубов Ю.Г. О современных проблемах совершенствования амбула-торно-поликлинической помощи населению / Ю.Г. Трегубов, Н.В. Дмитриева, О.В. Андреева, С.С. Рытвинский // Здравоохранение РФ.- №2.- С. 29 -32.

193. Трешутин В.А. Региональная система моноторинга здоровья населения и эффективность здравоохранения /В.А. Трешутин, В.О. Щепин // Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М., 2001. - 256 с.

194. Труд, контакты, эмоции (Сборник) / Под ред. И.П. Волкова.- Л., Лениз-дат, 1980.- 176 с.

195. Уткин Э.А. Конфликтология: теория и практика / Э.А. Уткин // М., 2000. -С.72 74,132.

196. Федорова И.О. Межгрупповые конфликты в организации: Справочник по управлению персоналом / И.О. Федорова // М., 2002. № 11. - С. 101 -112.

197. Федотова Л. Н. Анализ содержания социологический метод изучения средств массовой коммуникации / Л.Н. Федотова // М.: Научный мир, 2001. -214 с.

198. Фомин Г.П. Модели конфликтов: Менеджмент в России и за рубежом / Г.П. Фомин //М.,2001.- №6.- С. 64-71.

199. Халилуллина A.C. Организация системы управления гигиенической безопасностью и состоянием здоровья населения / A.C. Халилуллина // Здравоохранение Рос. Федерации. 2001. -№3. - С.21-24.

200. Цыба В. Т. Математико статистические основы социологических исследований / В.Т. Цыба // М.: Финансы и статистика, 1981. - 255с.

201. Черников И.Г. Исследование социально-психологических особенностей деятельности руководителей системы здравоохранения (на примере заведующих отделениями городских поликлиник) / И.Г. Черников // Экономика здравоохранения.- 2000.- №3.- С.36 41.

202. Чурилов Н. Н. Проектирование выборочного социологического исследования / H.H. Чурилов // Киев.: Наукова думка, 1986. 183 с.

203. Шарафутдинов А.Я. Роль социально-гигиенических факторов в формировании здоровья населения / А.Я. Шарафутдинов // Здравоохранение Рос. Федерации. 2001. - №4. - С.12-17.

204. Шварц Г. Выборочный метод: Руководство по применению статистических методов оценивания: Пер. с нем. / Г. Шварц // М.: Статистика, 1978. -213 с.

205. Шибков H.A. Социально-демографические, экологические, медико-организационные характеристики для обоснования реформы здравоохранения в Ставропольском крае: Автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Шибков //М., 1996.-24 с.

206. Шишкин C.B. Экономический анализ результатов социологического мо-нитиринга расходов населения России на медицинские услуги и лекарства / C.B. Шишкин // Экономика здравоохранения. 2000. - №8. - С. 10-15.

207. Шкута A.A. Практическое мышление менеджера / A.A. Шкута // Под. общ. ред. М.З. Бора. М., 1998. - 220 с.

208. Щепин О.П. Здоровье населения Российской федерации: проблемы и перспективы // Вест. РАМН. 1996. - №6. - С. 26.

209. Щепин О.П. Концепция развития медико-социальной помощи населению Российской Федерации / О.П. Щепин // М., 1992. 76 с.

210. Щепин О.П. Структурные преобразования в здравоохранении / О.П. Щепин//М., 1997.-221 с.

211. Щепин О.П. Современные проблемы здоровья населения и здравоохранения России /О.П. Щепин, В.К. Овчаров, Т.М. Максимова, Е.П. Какорина // Бюл. НИИ СГЭУЗ им. H.A. Семашко М., 1997. С. 19 - 22.

212. Щепин О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, A.A. Линденбра-тен, Г.И. Галанова // М.: Медицина, 2002. 176 с.

213. Щепин О.П. О роли ценностей в формировании политики здравоохранения РФ / О.П. Щепин, В.Б. Филатов, И.Э. Чудинова, Я.Д. Погорелов // М., 2000.-№3.-С. 9-12.

214. Шляпентох В. Э. Проблемы репрезентативности социологической информации (случайная и неслучайная выборка в социологии) / В.Э. Шляпентох//М.: Статистика, 1976. 214 с.

215. Экономика здравоохранения: Учеб. пос. / Под ред. И.М. Шейдмана. М., 2001.

216. Юрьев А.С. Задачи отечественного здравоохранения на период 2002-2004 гг. / А.С. Юрьев // Здравоохранение. 2002. - №9. - С.5.

217. Ядов В.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы / В.А. Ядов // Самара, Изд-во «Самарский ун-т», 1995. 337 с.

218. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования. Описание, объяснение, понимание социальной реальности / В.А. Ядов // М.: «Добросвет».-2001.- 596 с.

219. Boulding К. Conflict and Defense / К. Boulding // New York, 1962. P. 5.

220. Deutsh M. The Resolution of Conflict / M. Deutsh // New Haven. 1973. -P. 17.

221. European Health for ALL. Copenhagen.- 1999.Ser., № 6.- P. 3-5.

222. Field M.G. // Social Science and Medicine.- 1980.- Vol. 14a, №5.- P. 397- 413.

223. Fifth Conference of European Health Ministers. Final Jext. Warsaw, 1996.-P. 4.

224. Koivusalo M., Ollila E. Making a Healthy World /М. Koivusalo, E. Ollila // Helsinki, 1997. P. 3.

225. Some aspects of brealth care reforms in the Nordic countries. First meeting. Madrid, 23-24 June 1992. Copenhagen: WHO EUR, 1992.- P. 1-6.

226. Vang J. / Saint Vinsent Symposia on Frends in Ethics and Health Car.- Saint Vincent, 1991.- P. 9-12.

227. Vienonen M. et al. Jowards evidence based health care reform / M.Vienonen et al. // Bulletin of the World Health Organization.-1999.- Vol. 77, №1.- P. 44.

228. Анкета №1. Приложение 1. Анкета для медицинских работников поликлиники (стационара) (заполняется участниками опроса самостоятельно)

229. Анкетирование проводится с целью повышения качества медицинского обслуживания населения.

230. Уважаемые сотрудники! Просим Вас выразить свое мнение по вопросам, связанным с организацией трудовой деятельности, качеством медицинского обслуживания и взаимоотношениями с коллегами по работе и пациентами в Вашем лечебном учреждении.

231. Полученная информация в процессе анализа будет обезличена. Конфиденциальность опроса гарантируется администрацией лечебного учреждения.

232. Отвечая на поставленные вопросы, выберите удовлетворяющие Вас предложенные ответы или выскажите свое мнение в свободной форме.

233. Заранее благодарим Вас за сотрудничество.

234. Считаете ли Вы свою работу социально значимой, важной для поддержания стабильности государства и общества?- да.□- не совсем.Ц- нет.Ц- затрудняюсь ответить.| |другое.□

235. Считаете ли Вы, что медицинское обслуживание в Вашей поликлинике (стационаре) соответствует общепринятым стандартам?- да.□- не совсем.Ц- нет.Ц- затрудняюсь ответить.Ц- другое.□

236. Считаете ли Вы, что поликлиника (стационар), в которой Вы работаете, в достаточной степени обеспечена современным лечебно-диагностическим оборудованием?- да.□- не совсем.Ц- нет.□- затрудняюсь ответить.□другое.□

237. Удовлетворены ли Вы организацией работы поликлиники (стационара) в целом?- да.□- не совсем. .□- нет.□- затрудняюсь ответить.I Iдругое.□

238. Считаете ли Вы удобной для себя организацию работы в поликлинике (стационаре)?- да.□- не совсем.Ц- нет.П- затрудняюсь ответить.I Iдругое.□

239. Соответствует ли Ваша нынешняя работа Вашим профессиональным возможностям?- да.□- не совсем.Ц- нет.П- затрудняюсь ответить.I Iдругое.□

240. Удовлетворены ли Вы результатами своей профессиональной деятельности? (Если нет, то поясните, каковы причины этой неудовлетворенности. Если да, то поясните что именно удовлетворяет Вас).- да.□- не совсем.О- нет.ПИ- затрудняюсь ответить.| |другое.□

241. Считаете ли Вы, что Ваша заработная плата соответствует трудовым затратам?да, в полной мере.Цне совсем, она выше моих трудовых затрат.Пне совсем, она нише моих трудовых затрат.Пнет.Озатрудняюсь ответить.Цдругое.□

242. Удовлетворены ли Вы своей заработной платой в настоящее время?- да.□не совсем.О- нет.Пзатрудняюсь ответить.| |другое.□

243. Считаете ли Вы возможным для себя увеличение продолжительности рабочего времени, с целью повышения материального вознаграждения за свой труд?да.□нет.Озатрудняюсь ответить.|~1другое.□

244. Что, по Вашему мнению, является основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени? (Ответьте на вопрос в свободной форме).

245. Имеете ли Вы возможность совершенствовать свои профессиональные навыки, знания, повысить свою квалификацию?- Да.□- не совсем.Ц- нет.Ц- затрудняюсь ответить.Цдругое.П

246. Решаются ли в поликлинике (стационаре) вопросы карьерного роста сотрудников?- да.□- не совсем.Ц- нет.Ц- затрудняюсь ответить.| |другое.□

247. Хотели бы Вы сменить место работы?- да.□- не совсем.□- нет.П- затрудняюсь ответить.| |другое.□

248. Введение системы обязательного медицинского страхования с Вашей точки зрения:облегчило работу медперсонала.Пне повлияло на работу медперсонала.Пувеличило нагрузку.Пзатрудняюсь ответить.Пдругое. .□

249. Введение системы обязательного медицинского страхования, по Вашему мнению:повысило уровень оплаты труда медперсонала.Пне повлияло на уровень оплаты труда медперсонала.Пснизило уровень оплаты труда медперсонала.Пзатрудняюсь ответить.Пдругое.О

250. Испытываете ли Вы проблемы при назначении платных медицинских услуг пациентам? (Если да, то поясните почему).да.□не всегда.Онет.Пзатрудняюсь ответить.Пдругое.□

251. Объем платных медицинских услуг, оказываемых в Вашем лечебном учреждении:чрезмерен.П- соответствует необходимой потребности.Пниже потребности пациентов.Пзатрудняюсь ответить.П- другое.От/

252. Имеете ли Вы дополнительную занятость в виде совместительства по специальности?

253. Если да, то укажите его объем).не имею дополнительной занятости.Пимею дополнительную занятость.П0,25 ставки. .□0,5 ставки.|Щ0,75 ставки. .□1 ставку.Пболее 1 ставки.П

254. Укажите, как долго Вы работаете по совместительству.постоянно, многие годы.Поколо 1 года.Пдо 6 месяцев в году.Пне более 1 -3 месяцев в году.Пне работаю по совместительству.О

255. Удовлетворяет ли Вас. морально-психологический климат в Вашей поликлинике (стационаре)?да.не совсем.нет.затрудняюсь ответить другое.

256. Вы испытываете наибольшие трудности в общении с:пациентами.Омладшим медперсоналом.Псредним медперсоналом.Околлегами врачами.Озаведующими отделениями.Оруководителями поликлиники.Цтрудностей не испытываю.Цзатрудняюсь ответить.Щдругое.□О

Уровни конфликтов в медицине

Конфликты в медицине, так же как и в других отраслях, происходят на трех уровнях противоречий (высшем, среднем и низком):

1. Система здравоохранения – общество;

2. Учреждения здравоохранения (администрация) – медицинский персонал;

3. Медицинский персонал – пациенты (и их родственники).

Приведенная схема раскрывает так называемые вертикальные конфликты, субъекты которых занимают разное социальное положение, ранги и обладают разной силой.

В системе здравоохранения существуют и горизонтальные конфликты:

1. На уровне «ОБЩЕСТВО» могут возникать противоречия и конфликты по поводу проводимой в обществе политики в области здравоохранения между основной частью граждан (гражданским обществом) с одной стороны - и высшими руководящими структурами (органами власти) – с другой.

2. На уровне «АДМИНИСТРАЦИЯ» возможны как вертикальные конфликты между различными уровнями управленческих структур, так и горизонтальные - например между различными лечебными учреждениями.

3. На уровне «ВРАЧ», «БОЛЬНОЙ» возникают горизонтальные конфликты: врач-врач, больной-больной.

Противоречия, из-за которых возникают конфликты

в системе здравоохранения

На уровне «ОБЩЕСТВО – ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

1. Отсутствие целостной и последовательной концепции развития здравоохранения.

2. Недостаточность финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения. Имеет объективные (экономика в упадке, недостаток ресурсов) и субъективные (недальновидная, безответственная политика государства) причины.

3. Скудность выделяемых средств ведут к таким негативным последствиям как:

· Социально-трудовые конфликты, забастовки, митинги, пикетирование;

· Закрытие участковых больниц;

· Недостаток денежных средств на лекарственное обеспечение и оборудование;

· Недовольство медицинского персонала уровнем вознаграждения своего труда. Это заставляет искать дополнительные заработки, что снижает качество работы.

Конфликты в системе врач – больной

Суть конфликтов в системе врач-больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Выделяются объективные, субъективные и нереалистические конфликты.

Объективные конфликты вызваны неудовлетворением обещанного, несправедливым распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов.

Примерами могут служить:

1. Обещание врачом больному полного излечения, а в результате особенностей течения болезни наступила стойкая утрата трудоспособности;

2. Некачественное выполнение своих обязанностей (послеоперационные осложнения по вине медицинского работника, несвоевременный обход);

3. Отказ в госпитализации больного или несвоевременная госпитализация.

4. Несвоевременное выполнение операций, процедур и т.п.

5. Помещение в палату с умирающим больным.

6. Требование в покупке медикаментов.

7. Требование вознаграждения за выполненную работу.

Субъективные конфликты. Этот тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью.

Поводом может служить несоответствующее представление о должном поведении медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенические условия нахождения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неправильное назначение терапии.

Нереалистичные конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, - когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью.

Этот конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу в частности.

Далеко не все пациенты, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие пациенты не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, что многие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить «подопытного кролика». Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые пациенты видят «преграду», препятствующую им получить «настоящую» помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, – прозрачный намек на отсутствие у пациента желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: «Не люблю я ходить по врачам», «От лекарств – один вред», или даже: «Я врачам не верю».

Распознать пациента, скептически настроенного по отношения к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать ему расслабиться помогают простые реплики типа: «Я Вас внимательно слушаю», или «Я кое-что посоветую, но решать Вы, конечно, будете сами».

Особую категорию составляют пациенты, имеющие цели, отличные от лечения . Доверительные отношения с врачом они стремятся использовать в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие пациенты, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых пациенты стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.

Во-первых, это случаи, когда пациент своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: «Объясните это, пожалуйста, моей жене», «Это у меня из-за него депрессия». В этой ситуации врач становится оружием, которое пациент использует против своих близких. Пациент может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы пациентом для достижения далеких от лечения целей.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, – когда болезнь сулит пациенту определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-то пользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные по закону привилегии. Человеку хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения «официального подтверждения» своего состояния.

Итак, важно уметь распознавать пациентов, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия пациента с врачом характеризуются тем, что поведение пациента мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать «сутяжным» . Несмотря на то, что пациенты с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь их распознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и пациентом установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями.

Следует отметить, что эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с пациентом, причем это правило распространяется на всех людей, независимо от того, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет. И, главное, следовать совету юристов – предельно четкая документация.

Пациенты, с которыми в процессе лечения трудно наладить взаимопонимание, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Пациентов, с которыми часто возникают трудности, в установлении сотрудничества условно можно разделить на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные.

Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения.

Организация и управление

Проблема конфликтов в сестринских коллективах

М.Б. БЕРШАДСКАЯ, ст. преподаватель кафедры управления сестринским делом Российского университета дружбы народов, г. Москва,

О собенностью профессиональной среды медицинских работников является то, что практически каждая сфера их деятельности предполагает работу в команде, например в операционной бригаде, или постоянное взаимодействие с коллегами (со смежными, вспомогательными подразделениями, другими специалистами своего отделения), а также общение с пациентами и их родственниками. Несмотря на то что каждый участник процесса оказания медицинской помощи занят выполнением своих непосредственных трудовых обязанностей, так или иначе все сотрудники медицинской организации связаны друг с другом. Напряженность труда медицинских работников (высокая ответственность, физические и эмоциональные нагрузки, отсутствие четкого разграничения обязанностей, стандартов сестринской деятельности и т. д.) способствует возникновению противоречий, споров, столкновений, соперничеству, недопониманию между сотрудниками и приводит к конфликтам.

Природа и типология конфликтов в профессиональной среде

С точки зрения психологии и управления персоналом конфликты в трудовом коллективе, в т. ч. и сестринском, могут возникать:

на социально-бытовой почве (например, кто-то регулярно не моет за собой чашку, не вытирает со стола, не вытирает ноги перед входом в отделение, занимает чужую вешалку и т. д.);
на политической почве (разногласия в политических взглядах);
на религиозной почве (разное отношение к вероисповеданию, рождению, жизни, смерти и, соответственно, к абортам, эвтаназии и т. д.);
на финансовой почве (разный уровень заработной платы сотрудников, необоснованное, по мнению зачинщика конфликта, снижение/повышение заработной платы, лишение премии, дискриминация в получении дополнительного заработка и др.);
на профессиональной почве (разногласия в применении методик оказания помощи, недоделки, погрешности в работе и др.).

Выделяют также смешанные конфликты, возникающие сразу по нескольким причинам.

Конфликтные ситуации в профессиональной среде являются большой неприятностью как для административно-управленческого звена, так и для самих сотрудников (за исключением специально спровоцированных), т. к. снижают качество труда и производительность, ухудшают психоэмоциональный климат в коллективе вплоть до полной остановки (блокировки) рабочего процесса; в конфликты могут быть втянуты третьи лица. Иногда бывает трудно предсказать, кто выйдет победителем в конфликтной ситуации, каков будет результат и цена победы, какие будут потери (экономические, кадровые и т. д.), поэтому конфликтов лучше избегать.

Трудовые конфликты могут возникать на разных уровнях. Горизонтальные конфликты возникают между сотрудниками, не находящимися в подчинении друг у друга (между медицинскими сестрами, санитарками, сменами, между сотрудниками одного уровня разных подразделений). Вертикальные конфликты возникают между сотрудниками, находящимися в подчинении друг у друга, и в зависимости от инициатора могут быть восходящими или нисходящими. Трудовые конфликты также в зависимости от инициаторов и активности сторон могут быть встречными, односторонними, многосторонними, двухуровневыми, многоуровневыми, смешанными и др. По исходу конфликты могут быть полностью или частично разрешенными, кажущимися разрешенными.

Пример

Приведем пример многоуровневого смешанного конфликта. В городскую клиническую больницу пришла новая заведующая отделением, которая сразу захотела поменять старшую медсестру, несмотря на то что сотрудники отделения были против кадровых перестановок. Все сотрудники положительно отзывались о действующей старшей медсестре. Однако буквально через полтора месяца новая заведующая переманила на свою сторону сестру-хозяйку, увеличив ей премиальные выплаты и пообещав за «дружбу» дополнительные преференции, и еще нескольких медсестер, за которыми тянулся шлейф серьезных погрешностей в работе, а у некоторых были и дисциплинарные взыскания. Также новая заведующая распространила в отделении ложную информацию о том, что старшая медсестра плохо отзывалась о коллегах. С этого момента в коллективе стали происходить постоянные конфликты между сотрудниками разных сторон и уровней. Большинство среднего и младшего медперсонала, не согласившись с действиями новой заведующей и ее новых «друзей», неоднократно просили главную медсестру прийти в отделение и уладить конфликт, письменно обращались к главному врачу больницы, неоднократно записывались к нему на прием, чтобы высказать свое мнение по поводу ситуации в отделении, но ни главная медсестра больницы, ни главный врач не нашли времени на решение этого конфликта. В результате сотрудники, не выдержав такого отношения, написали письма «во все инстанции» - в профсоюз, комиссию по труду, прокуратуру, депутатам Госдумы РФ, в департамент здравоохранения города - по нарушению этико-моральных, трудовых прав работников со стороны администрации больницы, включая главную медсестру и главного врача. Необходимо сказать, что в данном случае активную позицию по отстаиванию прав действующей старшей медсестры занимал именно персонал отделения, а не она сама, неоднократно писавшая заявления на увольнение по собственному желанию, но по требованию коллектива вынужденная отзывать их. Конфликт носил деструктивно-негативный характер.

Причинами конфликтов между главной медсестрой и старшими медсестрами могут быть:

проблемы с обеспечением расходными материалами (их количество, качество, распределение и др.);
обременение сотрудников материальной ответственностью, передача, учет, хранение материальных ценностей;
документооборот (разработка документов, ведение учетно-отчетной документации, нечеткость приказов и пр.);
контроль деятельности подчиненных (методы контроля);
нарушение коммуникаций (нечеткое, несвоевременное, выборочное доведение сведений, приказов и прочей информации до подчиненных);
нарушение этических норм профессионального и межличностного общения.

Также часты конфликты из-за боязни потерять и стремления удержать свое кресло (должность): как главная медсестра может ходатайствовать о снятии старшей медсестры с должности, так и старшие могут подсидеть, выбить кресло. В подобных конфликтах старшие медсестры нередко оказываются марионетками в чьих-то умелых руках или пешками на поле боя. Кто-то может быть заинтересован в смене главной медсестры из-за ее требовательности, несговорчивости, личностных особенностей, наличия другой кандидатуры на эту должность и начинает действовать через третьих лиц, достигая своих целей.

Основой причинно-следственных связей возникновения конфликтов в профессиональной среде могут быть расхождения, препятствия в достижении целей (первичных, вторичных, личных и др.), непринятие норм сложившихся отношений, устоев в коллективе (искажение понятий «субординация», «профессионализм», «уважение к старшим» и т. д.). Одной из причин конфликтов могут быть характерные, личностные особенности индивида (индивидов), например конфликтность личности, упрямство, невнимательность, высокая требовательность к себе и к окружающим, жажда власти/лидерства, амбициозность, дефекты воспитания и др.

Пример

Пример конфликтов из-за личностных особенностей индивида. Одна медицинская сестра, закончив факультет высшего сестринского образования, за период с 2002 по 2014 г. успела поменять 5 мест работ. Надо отметить, что везде она работала в должности главной медсестры или заместителя главного врача по среднему медицинскому персоналу, очень успешно проходила собеседование, этапы отбора, хорошо проявляла себя во время испытательного срока. Однако увольнялась, разругавшись со всем руководством и коллективом. Везде ее не устраивали главные врачи и их заместители, старшие медсестры отделений и т. д. Общение со средним и младшим медперсоналом она считала ниже своего достоинства. Во всех местах ее трудовая деятельность начиналась с критики существующего в медицинской организации порядка и желания все поменять в соответствии со своими представлениями и без учета мнения подчиненных.

Первопричиной конфликтов считаются конфликтогены (от лат. - рождающий конфликт) - слова, какие-либо действия или бездействие. Однако не всегда конфликтогены приводят к открытому конфликту, что вводит людей в заблуждение об их незначительности в межличностных отношениях. Среди конфликтогенов выделяют: стремление к превосходству, причем со стороны любого сотрудника, даже рядового («хоть ты и главная/старшая медсестра, а я все равно опытнее»), к агрессии (природная, ситуативная агрессия), эгоизм.

Пример

Можно не придать значения приветствию, не подождать коллегу, не помочь донести сумки, не придержать дверь - и это не приведет к негативным последствиям, что усыпит бдительность человека, проявившего невнимательность. Однако подобные мелочи, принявшие системный характер, вполне могут стать причиной крупной ссоры, в которой обидчику припомнят все. Или в одной ситуации можно помочь медсестре процедурной выполнить инъекции пациентам - и конфликт возникнет на почве того, что вы ей не доверяете, проверяете ее, вмешиваетесь в ее работу и т. д., а в другой ситуации вы будете заняты другими делами - и она обидится, что вы ей не помогли.

Причины возникновения конфликтов

В основе возникновения конфликта в профессиональной среде могут лежать:

организационно-правовые, административно-управленческие, социально-психологические причины/факторы : неопределенный правовой и низкий (незаслуженно заниженный и недооцененный) социальный статус работников; неразграниченные зоны ответственности; неравномерная нагрузка на персонал; отсутствие норм нагрузки и четких критериев/показателей деятельности; низкие возможности или полное отсутствие возможностей роста (в т. ч. личностного, карьерного); особенности взаимоотношений с административно-управленческим персоналом (руководители и подчиненные, руководители разного уровня и др.); отсутствие или непринятие сотрудниками системы ценностей организации (миссии, цели и др.); недостаточно хорошо организованная система оценки персонала, труда, качества, поощрений; несоответствие трудовой деятельности функциональным обязанностям (уровню подготовки); неблагоприятные условия труда; низкие профессиональные качества, некомпетентность руководителя и/или сотрудников; несоответствующие формы управления персоналом; отсутствие лидерских качеств у руководителя; наличие неформальных лидеров и др.;
нарушения в информационной логистике медицинской организации, коммуникативных связей : нечеткое, искаженное доведение информации (приказов, методических рекомендаций вышестоящих инстанций, внутренних распоряжений, локальных документов и др.), «сломанный телефон», блокирование информации, доведение информации не до тех и не до всех сотрудников, излишние, чрезмерные потоки информации и др.;
недостаточный уровень знаний : низкий уровень базовой подготовки специалистов, узкий кругозор и отсутствие стремления к его расширению, к познанию, повышению квалификации и др.;
поведенческие причины : низкий уровень культуры сотрудников и/или руководства, отсутствие четких норм организационного поведения, негативное отношение к коллегам, особенно низшего ранга, статуса, деструктивное поведение (наглость, грубость, ненависть, нетерпимость, нарушение правил и др.), девиантное (отклоняющееся от общепринятых норм) поведение отдельных сотрудников/групп и др.

По временным рамкам, интенсивности, фазам течения конфликты могут быть длительные, вялотекущие, кратковременные, быстротекущие, затяжные, активные, пассивные, взрывные, однократные. Также конфликты могут быть спонтанные, прогнозируемые, спровоцированные, с предвестниками, локальные, разлитые (широкомасштабные). В зависимости от этого у руководителя (у лица, заинтересованного в погашении конфликта) есть возможность прогнозировать, управлять конфликтной ситуацией, а у противоборствующих сторон есть возможность передохнуть, набраться сил и начать снова или остановиться (все зависит от участников и причины конфликта), способов урегулирования и разрешения.

Урегулирование и решение конфликта

С точки зрения психологии, административно-управленческой и организационной позиции принято различать урегулирование конфликта и его разрешение.

Разрешение конфликта направленно на устранение причины/источника возникновения конфликтной ситуации, достижение целей, полного взаимопонимания, удовлетворения интересов и потребностей конфликтующих сторон.

Понятие «урегулирование конфликта» - более широкое, означает принятие мер по достижению взаимовыгодных позиций конфликтующих сторон и включает предупреждение (в т. ч. выявление), предотвращение конфликтов, налаживание коммуникаций и др.

Сильный руководитель (лидер) может погасить конфликт своим волевым решением (распоряжением). В остальных случаях необходимо привлечение дополнительных сил и средств.

Конечно, лучше конфликты не допускать, предотвращать, предвидеть и т. д., но в профессиональной среде в условиях взаимодействия и подчинения это невозможно - разногласия все равно будут возникать. Тем не менее в большинстве случаев можно сократить количество вспышек, уменьшить интенсивность, негативное влияние, длительность, количество сторон (участников). Для этого конфликтами надо управлять и решать их в комплексе социально-психологическими, административно-управленческими, организационно-правовыми методами.

Итак, в организации между сотрудниками возник конфликт. Что делать?

На первом этапе руководителю (лидеру) необходимо:

установить наличие конфликта в организации и принять решение о своем вмешательстве в него;
выяснить и понять его явную (подлинную) и скрытую причину, фазу, стадию, уровень, масштаб;
выявить участников (стороны, зачинщика, заинтересованных лиц и втянутых, пассивных и активных) и т. д.;
четко определить цели участников конфликта, постараться понять истинные и скрытые цели, позицию сторон, отношение к конфликту;
определить круг лиц, с которыми надо работать с целью урегулирования конфликта;
определить, кто будет работать в заданном направлении (линейные, вышестоящие руководители, сам руководитель организации, эксперты в области спорного вопроса, сторонние наблюдатели, лидеры профсоюзной организации, внутренняя/внешняя комиссия по урегулированию спора и др.).

При решении вопроса, кому делегировать полномочия по урегулированию и решению конфликтной ситуации, важно понимать, сотрудники какого уровня втянуты в конфликт. Если младший и средний медперсонал, то разбор не должен подниматься выше уровня главной медсестры, если между старшими медсестрами и главной, то урегулирование может происходить на уровне уполномоченных заместителей главного врача, сам главный врач при этом не обязательно должен включаться в спор. Также важно, чтобы лица, привлеченные к решению конфликта в качестве арбитров, судей и пр., имели хорошие лидерские качества, авторитет у всех конфликтующих сторон, были специалистами в области спорного вопроса, соблюдали принципы нейтральности, независимости, конфиденциальности и др.

Для того чтобы погасить конфликт в коллективе, вышестоящему руководству не обязательно активно участвовать во всех процессах, но важно держать руку на пульсе, контролировать, направлять в нужное русло развитие ситуации. Также не требуется собирать весь коллектив организации/отделения в актовом зале для выяснения или доведения информации - иногда достаточно бывает одного распоряжения, доведенного до всех на утренних конференциях, беседы с «активистами». Но важно, чтобы был один сотрудник, ответственный за решение данного вопроса.

В зависимости от целей организации, своих личных целей и возможностей, а также от того, кто является участником конфликта, руководитель должен осознанно выбрать стиль поведения и стратегию решения/урегулирования разногласия: избегание, уклонение, откладывание, сдерживание, приспособление, соперничество, конкуренция, уступки, компромисс, переговоры, альтернатива, конфронтация, примирение, посредничество, переориентация, устранение причин и т. д.

Наиболее распространенные ошибки в практике по урегулированию конфликтных ситуаций:

отодвигание (непринятие) проблемы;
запаздывание в принятии необходимых мер;
попытка разрешить конфликт без выяснения его истинных причин, целей участников;
попытка решить конфликт каким-либо одним способом (например, с позиции силы, одним авторитарным решением или мягкими дипломатическими методами);
невмешательство в конфликт, надежда на его саморегулирование и саморазрешение;
шаблонное, однобокое применение схем, методов урегулирования конфликта;
отсутствие мер по реализации принятого решения.

Если ситуация позволяет и при отрицательном влиянии конфликта на рабочий процесс для его урегулирования можно потребовать с зачинщиков объяснительные. Это и самому процессу придаст большую значимость, и охладит пыл противоборствующих сторон. При значительном отрицательном влиянии на рабочий процесс конфликта можно объявлять выговор и применять прочие меры дисциплинарного воздействия.

Если в случае конфликта от участников сторон поступали официальные документы (рапорты, докладные и пр.), то решать его надо организационно-правовыми и административными методами. Отдельных (специальных) документов, регламентирующих работу с обращениями сотрудников к администрации организации, нет, в большинстве случаев администрация самостоятельно разрабатывает эти документы, например положения, регламенты работы с обращениями/жалобами сотрудников. За основу в данных документах берутся:

Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ (ред. от 24.11.2014) «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», т. к. сотрудники (работники) являются гражданами РФ (или приравнены к ним) и в соответствии со ст. 1 данного закона порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на все обращения граждан (в т. ч. иностранных граждан и лиц без гражданства) в установленном законом порядке;
Федеральный закон от 12.01.1996 № 10-ФЗ (ред. от 22.12.2014) «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности» (ст. 11, ст. 14, 23).

Работа с обращениями сотрудников должна проходить по определенной схеме и с обязательным оформлением документов:

регистрация входящих документов (рапортов, объяснительных, актов об отказе написать объяснительные и пр.);
планирование и реализация мероприятий по урегулированию сложившейся ситуации (планерки, заседания, летучки и пр., в зависимости от масштабов конфликта и участников);
создание комиссии (рабочей группы) по решению сложившейся ситуации (в соответствии с приказом руководителя организации);
регистрация протоколов заседаний и решений рабочей группы, встреч с конфликтующими сторонами, письменное закрепление достигнутых договоренностей и др.;
принятие мер и создание условий для реализации принятых решений;
контроль на всех этапах (до полного урегулирования конфликтной ситуации).

Необходимо отметить, что нет четкого законодательного закрепления последовательности обращения «обиженных» сотрудников в инстанции. Если сотрудники не доверяют руководству, сотрудникам административно-управленческого аппарата, чувствуют препятствия на пути решения проблемы и пр., они могут миновать этап обращения к руководству и обращаться в любые другие инстанции на свое усмотрение, например в профсоюз (или другие профессиональные ассоциации работников), Министерство труда и социальной защиты (в инспекцию по труду, Роструд), прокуратуру, суд, различные юридические организации (адвокатское бюро, частные юристы и пр.). Работники могут написать обращения сразу/по очереди во все инстанции или только в одну. Это их право. Руководство организации не может предъявить претензии сотрудникам за то, что они пошли сразу «туда», а не «сюда», написали «то», а не «это», т. к. нет четких регламентов для трудящихся. Данные регламенты (алгоритмы действий сотрудников) могут быть прописаны в трудовом или коллективном договоре, дополнительных документах организации (например, в соглашении между работодателем и представителем работников в лице председателя профсоюзной организации, профессиональной ассоциации и пр.), оформленные в установленном порядке.

Таким образом, мы кратко рассмотрели причины возникновения, урегулирование и решение конфликтов с организационной и административно-управленческой точки зрения. Важно помнить, что большинство конфликтов, особенно спонтанных, «незапланированных», пущенных на самотек, носят деструктивный характер, что при неадекватном реагировании со стороны руководства приводит к негативным последствиям и выражается в стойком снижении качества выполняемой работы как индивидуума, так и группы и организации в целом, к ослаблению лидерских позиций администрации организации и самого руководителя, к нарушению морально-психологического климата в коллективе, изменению организационного поведения, переосмыслению ценностей. А это, в свою очередь, является пусковым фактором возникновения новых конфликтов.

21 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Практический опыт

Опыт внедрения карты пациента на различных этапах подготовки и выполнения эндоскопического обследования

О.В. Щукина, ст. медицинская сестра отделения эндоскопии ЗАО «Юропиан Медикал Сентер», г. Москва

В прошлом номере мы рассказывали об использовании хирургического чек-листа в операционном блоке одной из коммерческих клиник . Теперь представляем вашему вниманию статью другого автора из этой же медицинской организации об опыте внедрения карты пациента на различных этапах подготовки и выполнения эндоскопического обследования. Данный документ, как и хирургический чек-лист, прежде всего повышает уровень безопасности пациента.

О тделение эндоскопии в ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» (далее - Центр) - это самостоятельно функционирующее подразделение, размещенное в нескольких специальных помещениях в изолированном крыле здания. Такая планировка позволяет сконцентрировать в одном месте и рационально использовать дорогостоящее оборудование, обеспечить инфекционную безопасность, снизить нагрузку на персонал.

Основные помещения отделения:

две смотровые, предназначенные для эндоскопических вмешательств;
помещения для персонала;
подсобные помещения (моечная, аппаратная).

Эндоскопическое отделение укомплектовано 6 ставками среднего медицинского персонала. Эти специалисты постоянно взаимодействуют с командой из отделения анестезиологии и стационара. Тесная совместная работа позволяет поддерживать принцип пациентоориентированности и минимизировать риски, связанные с эндоскопическими манипуляциями, как с анестезиологическим пособием, так и без него.

Разработка и внедрение карты ведения пациента в эндоскопическом отделении

При работе многопрофильной бригады медицинских сестер потребовалась оптимизация сестринской документации с целью обеспечения безопасности пациентов и преемственности между отделениями, минимизации времени на заполнение бумаг и увеличения времени на работу непосредственно с пациентом. Была разработана карта ведения пациента из стационара / с амбулаторного приема в отделение эндоскопии (далее - Карта; см. приложение).

Другие цели введения в работу отделения Карты:

улучшение качества оказания медицинской помощи;
сопровождение пациента многопрофильной бригадой среднего медицинского персонала;
профилактика факторов риска на этапах подготовки к манипуляции и наблюдения после ее выполнения;
повышение престижа должности медицинской сестры (она не просто является помощником врача, а «ведет» пациента, взаимодействуя со смежными подразделениями);
идентификация пациента и вида исследования;
обеспечение преемственности между отделениями.

К разработке данного документа была привлечена рабочая группа, в которую вошли старшие медицинские сестры отделений анестезиологии, реанимации, стационара и поликлиники.

После утверждения Карты наступил этап обучения персонала клиники ее правильному ведению, который включал:

лекционное занятие с презентацией документа и обоснованием его внедрения;
мини-тренинг с персоналом в малых группах, на котором отрабатывались этапность и правильность заполнения Карты.

Структура и содержание Карты

Карта заполняется медсестрами стационара, отделений эндоскопии и анестезиологии.

Информация, позволяющая идентифицировать пациента, вносится медсестрами из стационара и отделения эндоскопии.

Такие данные, как Ф. И. О. пациента, вид исследования и причины поступления в отделение, наличие аллергии и инфекций, дублируются. Эта информация способствует минимизации рисков, связанных с неправильной идентификацией пациента и назначенного ему обследования (лечения), до и после проведения эндоскопического вмешательства.

Информация об аллергии у пациента позволяет предупредить аллергические реакции на введение тех или иных лекарственных препаратов во время исследования и после.

Данные о наличии у пациента гемоконтактных инфекций (в Карте эта графа выделена красным цветом) важны для работы всей бригады медиков и дают им возможность подготовиться к возможным рискам внутрибольничного инфицирования.

Блок, заполняемый медсестрой стационара

В день исследования при переводе пациента в эндоскопическое отделение медицинская сестра стационара вносит в карту следующие данные: артериальное давление, пульс, температура тела, сатурация, уровень сахара в крови и т. д. Отклонения этих параметров от нормы могут свидетельствовать о наличии патологий, способных привести к остановке дыхания, нарушению сердечного ритма, ларингоспазму, в т. ч. и во время эндоскопического вмешательства.

Также медицинская сестра проверяет наличие наклейки с Ф. И. О. пациента, его согласия на исследование, идентификационного браслета, компрессионных чулок, протезов, линз, украшений, кислородного баллона, регистратора для холтеровского мониторирования, катетеров, зондов, дренажей и прочего, делая соответствующие пометки в Карте. Здесь же средний медицинский работник отражает информацию об инструктировании пациента перед вмешательством, о его способности к передвижению, о приеме им антикоагулянтов (их прием повышает риск кровотечения во время исследования, поэтому данные препараты должны быть отменены за 48 ч до исследования).

При прибытии пациента в стационар после эндоскопического вмешательства медицинская сестра стационара также вносит следующие данные:

артериальное давление;
пульс;
частота дыхания;
сатурация;
остаточная седация;
мобильность пациента;
наличие дренажей;
наличие ценных вещей и сопровождающих предметов.

Следует также отметить, что блоки Карты для заполнения медсестрой стационара заполняются только для стационарных пациентов - для пациентов амбулаторного приема первая страница Карты не заполняется.

Блоки, заполняемые медсестрой эндоскопического отделения и медсестрой-анестезистом

Для пациентов, пришедших с амбулаторного приема, а также из стационара (с целью профилактики риска неправильной идентификации) медицинская сестра отделения эндоскопии заполняет отдельный блок - «Карту эндоскопической медсестры».

Помимо этого блока, на второй странице Карты есть графа для заполнения медсестрой-анестезистом: «Жидкости и препараты, полученные при анестезии, количество».

Внедрение Карты в работу отделения эндоскопии позволило минимизировать риски до и после эндоскопических манипуляций, повысить скорость и качество обслуживания пациентов. За время внедрения данного документа со стороны пациентов не поступило ни одного нарекания.

Приложение

Карта ведения пациента из стационара / с амбулаторного приема в отделение эндоскопии

Стр. 1 (заполняется только для пациентов стационара)

Стр. 2

1 Куренева Е.В. Опыт внедрения хирургического чек-листа в операционном блоке многопрофильной частной медицинской организации // Главная медицинская сестра. 2015. № 10. С. 49–54.

5 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Скачать статью

Практический опыт

Участие медицинских сестер в поддержке грудного вскармливания с использованием метода «СОНАТАЛ»

М.Л. ЛАЗАРЕВ, канд. психол. наук, зав. отделением пре- и перинатального здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России,

О.В. АЛЕКСЕЕВА, канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии ФГАОУ РУДН,

Ф.Г. АХМЕРОВА, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ

Н акопленный научный и практический опыт позволил ВОЗ сформулировать 10 принципов грудного вскармливания, которые сегодня являются основополагающими для сопровождения грудного вскармливания во всех странах мира и в которых особое внимание уделяется созданию и внедрению современных организационных технологий, позволяющих не оставлять молодую маму наедине со своими вопросами. Эксперты ВОЗ акцентировали внимание медицинской общественности и родителей на необходимости обеспечения преемственности оказания медицинской помощи, причем не только в раннем неонатальном периоде и во младенчестве, но и начиная с пренатального наблюдения (первый этап сопровождения грудного вскармливания) .

О методе «СОНАТАЛ»

Представленный в статье метод «СОНАТАЛ» (от лат. sonus - звук, natal - рожденный; музыка рождения) направлен на гармонизацию процессов морфофункционального и психоэмоционального созревания ребенка на пренатальном этапе развития, стимуляцию его двигательной активности, профилактику пренатальной гипоксии. Неотъемлемой частью метода является и обучение беременной навыкам общения с ребенком еще до его рождения, оптимизация состояния ее здоровья, подготовка к родам, что способствует формированию в т. ч. пренатальной и постнатальной доминанты лактации . Сам метод «СОНАТАЛ» и построенные на его основе программы по сопровождению развития ребенка на всех стадиях онтогенеза были названы «СОНАТАЛ-педагогикой».

Метод применяется уже более 30 лет (1983-2015 гг.; автор метода и всех песенных программ, применяемых в рамках метода, - М. Л. Лазарев). Его суть заключается в том, что беременная поет в течение дня специально написанные песни (песни, посвященные ритмам дня; звукодыхательные песенные упражнения; двигательные песни и т. д.), производя при этом ряд тактильных воздействий на переднюю брюшную стенку и выполняя особые движения, соответствующие пропеваемым образам (вращения, маятникообразные перемещения, вестибулярная гимнастика и т. д.). В результате возникает согласованный межфункциональный когнитивно-соматический тренинг ребенка на пренатальном этапе развития.

В приложении 1 представлено содержание занятий беременной в рамках метода «СОНАТАЛ» по неделям гестации.

С целью контроля за эффективностью занятий был разработан специальный (оригинальный) медико-психолого-педагогический СОНАТАЛ-тест (С-тест), включающий когнитивные и соматические показатели состояния будущей мамы и плода до, в процессе и по окончании занятий, которые были названы «СОНАТАЛ-школой».

Многолетний опыт работы в данной области и проведенные научные исследования, включающие наблюдения в разных городах России, позволяют говорить о том, что применение метода «СОНАТАЛ» и «СОНАТАЛ-педагогики» в целом оптимизирует работу сенсорных систем плода, стимулирует его двигательную активность, что отражается на снижении частоты патологических явлений во время беременности и влияет на ее донашиваемость, улучшает родовую деятельность женщины, повышает уровень психомоторного развития ребенка грудного и раннего возраста.

Опыт работы в г. Набережные Челны, где через метод «СОНАТАЛ», осуществляемый во всех детских поликлиниках города, с 1995 по 2015 г. «прошло» 39 000 детей (данные Управления здравоохранением г. Набережные Челны), позволяет говорить о том, что наиболее эффективным является применение метода «СОНАТАЛ» в виде непрерывной модели сопровождения развития ребенка: начиная с внутриутробного развития и до 7 лет жизни. Кроме того, в свете организационных технологий перспективна доступность метода для большинства родовспомогательных, детских медицинских и образовательных организаций современного города.

Изучение влияния метода «СОНАТАЛ» на продолжительность кормления ребенка грудью после рождения

В отделении пре- и перинатального здоровья детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» (ФГБУ НЦЗД) в 2009-2014 гг. изучалось влияние метода «СОНАТАЛ» на продолжительность кормления ребенка грудью после рождения.

Отделение пре- и перинатального здоровья детей в Научно-исследовательском институте профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» было создано в 2009 г. в рамках профилактической и социальной педиатрии по предложению члена-корреспондента РАН, доктора медицинских наук, профессора Л. С. Намазовой-Барановой. Основными задачами работы отделения являются: научное обоснование системы медико-психолого-педагогического сопровождения развития ребенка до и после рождения, разработка организационной модели данной системы и внедрение ее в практику.

ДИЗАЙН И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены три целевые группы: две группы исследования и одна группа контроля.

Группы исследования (группа «С») составляли дети, чьи мамы, будучи беременными, посещали СОНАТАЛ-школы в ФГБНУ НЦЗД и Городской детской поликлиники № 109 СЗАО г. Москвы (ГДП № 109).

Группа контроля (группа «К») была сформирована из детей детской поликлиники с использованием их медицинских карт, выбранных из картотеки методом случайных чисел. Некоторые вопросы уточнялись в ходе беседы и анкетирования (группа «СОНАТАЛ») или по телефону (группа контроля).

Критерии включения в группу исследования: мотивация к занятиям, физиологически протекающие беременность и роды, здоровье ребенка, посещение будущей мамой более 4 занятий в «СОНАТАЛ-школе», грудное вскармливание не менее 1 месяца.

Критерии исключения из группы исследования: отсутствие мотивации к занятиям, искусственное вскармливание, патологически протекавшие беременность (недоношенные, родившиеся с весом более 2000 г., были выделены в отдельную группу) и роды, психическая и грубая соматическая патология у мам, соматические и инфекционные заболевания у ребенка, влияющие на темпы развития ребенка, а также затрудняющие сосание, влияние значительных стрессовых факторов, неблагоприятные бытовые условия, переезды, маргинальный социальный статус семьи.

Введение таких строгих критериев отбора матерей в исследование позволило свести к минимуму влияние на результаты физиологических, социальных и психологических факторов, от которых значительно зависит продолжительность грудного вскармливания.

Включение в исследование недоношенных детей было продиктовано все более возрастающим интересом практического здравоохранения к поддержке и охране грудного вскармливания у этой категории детей . Поскольку исключительно грудное вскармливание рекомендуется только для детей, родившихся с массой более 2000 г. , ограничением для включения в исследование стал вес при рождении менее 2000 г. Соответственно, в группах не было глубоко недоношенных детей с присущими им тяжелыми заболеваниями.

В исследовании приняли участие 284 матери. Из них 168 женщин прошли основной цикл занятий по методике «СОНАТАЛ» во время беременности: 69 - в НЦЗД (группа «НЦЗД С»), 99 - в ГДП № 109 (группа «109 п С»). В группу сравнения вошло 116 матерей, дети которых наблюдались в ГДП № 109 (группа «109 п К»). Данные были получены на основе медицинских карт, и отбор проводился на основании тех же критериев, что и группы «С». Лактация у матерей доношенных и недоношенных детей оценивалась отдельно. Общее количество недоношенных детей в исследовании составило: 27 - в группах «НЦЗД С» и «109 п С» (12 - в НЦЗД; 15 - в ГДП № 109) и 20 - в группе «109 п К». Доношенными родилось: группы «НЦЗД С» и «109 п С» - 141 ребенок (57 - в НЦЗД; 84 - в ГДП № 109) и 96 детей из группы «109 п К».

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Период наблюдения охватывал не менее 2 лет жизни ребенка. Использовалась медицинская документация (женской консультации и детской поликлиники в дальнейшем), проводился осмотр детей в динамике. Кроме того, применялись специально разработанные анкеты, включающие пункты для самооценки женщиной эффективности занятий в отношении лактации. Математическая обработка данных осуществлялась методами описательной статистики. Достоверность различий считали достаточной при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

Основные и контрольные группы матерей как доношенных, так и недоношенных детей были сопоставимы по возрасту. Средний возраст матерей доношенных детей в группах «С» составил 29,1 ± 0,5 года - в НЦЗД и 28,2 ± 0,37 года - в ГДП № 109: в группе «К» - 28,3 ± 0,48 года. Средний возраст матерей недоношенных детей групп «С»: 28,2 ± 0,9 года - в НЦЗД и 27,9 ± 0,7 года - в ГДП № 109; в группе «К» - 28,0 ± 0,7. Не было различий и по уровню образования, бытовым условиям, спектру сопутствующих заболеваний, протеканию беременности и родов, характеру перинатальной и младенческой заболеваемости родившихся детей. Грудное вскармливание проходило без значимых затруднений, с рождения, с ранним прикладыванием к груди, по требованию. Важно, что все матери и групп «С», и группы «К» старались сохранить грудное вскармливание в течение как минимум первого года жизни ребенка и все они находились под регулярным медицинским наблюдением. Ослабление и прекращение лактации не было связано с заболеваниями матери и ребенка, психологическим настроем, эмоциональными стрессами, необходимостью выхода на работу/учебу. Прикорм у подавляющего большинства детей вводился согласно рекомендациям последних лет в интервале от 4 до 6 месяцев.

По результатам исследования было установлено, что применение метода «СОНАТАЛ» способствует улучшению у мам психоэмоционального состояния, удлиняет период лактации у матерей как доношенных, так и недоношенных детей. Общая продолжительность грудного вскармливания у доношенных детей групп «С» составила: в НЦЗД - 13,5 ± 0,4 месяца; в ГДП № 109 - 12,9 ± 0,46 месяца; в то время как у группы «К» - 5,55 ± 0,4 месяца (p < 0,0001 и p < 0,0001 с группой «К» соответственно). У матерей недоношенных детей наблюдалась аналогичная картина. В группах «С» грудное вскармливание сохранялось в среднем: в НЦЗД - до 14,6 ± 0,9 месяца, в ГДП № 109 - до 10,6 ± 0,7 месяца; а у группы «К» - только 8,3 ± 0,7 месяца (p < 0,05 и p < 0,05 при сравнении с группой «К» соответственно).

Наиболее важно кормление грудью в первый год жизни ребенка.

Анализ продолжительности лактации убедительно продемонстрировал эффективность применения метода «СОНАТАЛ». При этом характер динамики лактации в ходе первого года жизни существенно не различался у матерей доношенных и недоношенных детей. Как показало исследование, у значительной части матерей основной группы в первые (самые важные) 6 месяцев сохранялось грудное вскармливание, в то время как в контрольной группе к этому возрасту лактация исчезла у половины матерей. Во втором полугодии различия значительно увеличились, и к концу первого года грудное вскармливание сохранили только 20% матерей контрольной группы, в то время как занятия по методу «СОНАТАЛ» способствовали сохранению лактации более чем у 65% матерей. Обращает на себя внимание и благоприятное прохождение времени лактационных кризов в 3–4 и 7–8 месяцев жизни ребенка матерями доношенных детей. Аналогичная тенденция отмечена и у матерей недоношенных детей. В группах контроля многие матери доношенных и в большей степени недоношенных детей не смогли их преодолеть. Надо сказать, что при снижении лактации большинство мам обеих групп использовало стандартные медикаментозные и физиотерапевтические методы борьбы с гипогалатией, но существенно повлиять на продолжительность грудного вскармливания позволили только комплексные меры по сохранению лактации, предложенные в методе «СОНАТАЛ», воздействующие еще пренатально (первый, начальный, этап поддержки и охраны грудного вскармливания по определению ВОЗ).

Учитывая, согласно современным представлениям, что истинная гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин , более широкое использование метода «СОНАТАЛ» может внести определенный вклад в поддержку и охрану естественного вскармливания у российских матерей.

Таким образом, применение метода пренатальной онтосанации «СОНАТАЛ» позволяет продлить период лактации до 12 месяцев у большинства кормящих матерей (более чем у 65% женщин) в сравнении с группой контроля (не более 20%).

Содержание программы «СОНАТАЛ-лактация»

С учетом результатов, полученных как в данном фрагменте исследования, так и в многочисленных других фрагментах, выполненных независимыми авторами в различных городах страны , в рамках метода «СОНАТАЛ» была разработана специальная программа «СОНАТАЛ-лактация», направленная на медико-психолого-педагогическую поддержку грудного вскармливания до и после рождения, постнатальную адаптацию кормящей матери и воспитание ребенка первого года жизни.

Программа включает три цикла песен:

«Музыка общения» (оптимизация пренатальной коммуникации диады «мать - плод»).
«Музыка родов» (оптимизация родовой деятельности).
«Музыка кормления» (оптимизация грудного вскармливания диады «кормящая мать - грудной ребенок», воспитание первичных моделей поведения ребенка).

Философско-методологические основы программы предполагают формирование у мамы доминанты лактации, а у ребенка - мотивации к грудному вскармливанию. При этом процесс грудного питания превращается в процесс воспитания ребенка. Кормление встраивается в общую систему формирования личности ребенка грудного и раннего возраста, который осваивает языковые культурные программы, в прямом смысле «впитывая культуру с молоком матери».

Для реализации программы написана специальная музыка грудного вскармливания - «лактонатал», являющаяся началом формирования таких моделей поведения ребенка, как биоритмическая (питание, сон/бодрствование), социокоммуникативная, познавательная, двигательная, индивидуально-личностная (имя), художественно-игровая, гендерная, гигиеническая.

Реализация программы в условиях отделения недоношенных детей детской больницы

Программа разработана для использования ее в условиях как семьи, так и отделения недоношенных детей детской больницы, где предусмотрены три варианта применения в период новорожденности:

модуль № 1 «Ребенок в кювезе»;
модуль № 2 «Ребенок на искусственном вскармливании»;
модуль № 3 «Ребенок на естественном вскармливании».

В ФГБУ НЦЗД занятия по программе «СОНАТАЛ-лактация» проводятся в отделении недоношенных и новорожденных детей. Всего в нем предусмотрено 18 ставок медицинских сестер.

Из числа средних медицинских работников отделения недоношенных детей отбираются медицинские сестры, проявившие интерес к возможности работать по программе «СОНАТАЛ-лактация» (желательно, склонные к музицированию), - по одной медсестре в рабочую смену.

За каждой из них закрепляется роль «молочной медсестры», курирующей применение метода «СОНАТАЛ-лактация». Она должна иметь рабочий стаж в отделении на менее трех лет и пройти 5-часовой семинар по поддержке грудного вскармливания, в т. ч. с использованием метода «СОНАТАЛ-лактация», который проводит маммолог и психолог НЦЗД.

В обязанности «молочных медсестер», помимо проведения занятий по программе «СОНАТАЛ-лактация», входит оказание консультативной помощи матерям и их поддержка в вопросах грудного вскармливания, сбор и хранение грудного материнского молока.

Данное направление - поддержка грудного вскармливания, в т. ч. с использованием метода «СОНАТАЛ-лактация» - в настоящий момент еще не закреплено в приказах Минздрава России и проводится в рамках инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку».

Для проведения занятий приобретается соответствующая программа , в которую входит комплект, состоящий из методических рекомендации и диска с песнями.

Для более эффективного использования программы приобретается небольшой синтезатор. На клавиши синтезатора наклеиваются цветные наклейки (технология описана в рекомендациях).

В отделении определяется специальная комната для проведения занятий. При наличии свободного помещения за этой комнатой может быть закреплено название «Кабинет грудного вскармливания».

Медицинская сестра - куратор метода «СОНАТАЛ» знакомится с методическими рекомендациями, выучивает указанные в рекомендациях песни.

Алгоритм дальнейшей работы медицинской сестры по программе:

Раздача женщинам, находящимся в отделении вместе с ребенком, информационных материалов о занятиях и буклета «Музыка материнского молока» с СОНАТАЛ-тестом «Лактация». Медсестра принимает личное участие в составлении информационных материалов для мам с учетом специфики работы отделения. Инструкция для мамы предполагает выполнение ею нескольких последовательных шагов в освоении программы с учетом конкретных прилагаемых к рекомендациям песенных программ.
Составление расписания групповых и индивидуальных занятий.
Контроль за проведением тестирования. Предоставление лечащим врачам отделения данных тестирования.
Приглашение в отделение специалистов по вопросам грудного вскармливания.
Демонстрация видеофильма «СОНАТАЛ. Музыка рождения» и других видеопособий.
Ведение дневников лактации (приложение 2).
Проведение лактационного обхода и заполнение соответствующего листа (приложение 3).
Рекомендации пациентам по неонатальной адаптации (по согласованию с лечащими врачами).

Максимальное количество матерей, с которыми данная медсестра может проводить индивидуальную и групповую работу - 10 чел.

Группа для проведения занятий по программе состоит в среднем из 4–5 кормящих матерей. С учетом различных процедур и наличия графика их выполнения одновременно в отделении занятия могут проводиться не более чем с 1–2 группами (т. е. не более чем с 20 матерями в отделении). Группы формируются по желанию матерей.

В ФГБУ НЦЗД занятия по программе «СОНАТАЛ-лактация» проводятся два раза в неделю (понедельник, четверг). Начало сеанса для первой группы - 14:00, для второй - 14:30. Продолжительность каждого занятия - 20–25 мин.

Программа групповых занятий включает: пение; поочередную игру каждой мамы на синтезаторе, с использованием специальных карт (сенсорные карты), на которых написаны фрагменты мелодии песен, с использованием техники цветных нот. Для игры по таким картам не требуется знание нот, т. к. цвет нот на картах соответствует цвету клавиш на синтезаторе.

Помимо групповых занятий матерям предлагается проведение собственных индивидуальных занятий. Для этого им предоставляется краткая информации о методе и тексты песен, которые они разучивают на групповых занятиях.

Ежедневные индивидуальные занятия проводятся матерями по их собственному расписанию, после того как медицинская сестра - куратор метода проведет с ними индивидуальные беседы. Занятия проводится в режиме кормления ребенка с пением песен до, во время и после кормления (цикл песен «Музыка кормления»), в режиме биоритмов дня (цикл песен «Ритмы дня»).

Для реализации программы разработан ряд документов, которые ежедневно заполняет медицинская сестра - куратор метода «СОНАТАЛ» (приложения 2–3).

Контроль качества оказываемой помощи в рамках программы осуществляет старшая медицинская сестра отделения, еженедельно анализируя результаты работы медицинской сестры - куратора метода «СОНАТАЛ».

Приложение 1

Медико-психолого-педагогическая модель метода «СОНАТАЛ»

Неделя гестации	Содержание занятий
1–4	Аудионатал - сеансы акустической вибрации. Во время этих сеансов беременная женщина исполняет простейшие песенно-звуковые упражнения, в которых имитирует звуки природы (пение птиц, голоса животных, звуки ветра и т. д.)
5–8	Акванатал - сеансы водного воздействия. Данный цикл проводится в воде (душ, ванна, бассейн) и включает специальные тематические песни о воде, движениях в воде, водных животных и т. д.
9–12	Аэронатал - сеансы аэровоздействия. Данные сеансы включают песенный цикл со звукодыхательными упражнениями («З» - комар, «Ж» - жук, «Б» - барабан и т. д.)
13–16	Хрононатал - биоритмические сеансы. Сюда входят песенные программы, соответствующие ритмам дня (колыбельные песни, утренние песни, прогулочные песни и т. д.)
17–22	Мионатал - двигательные сеансы. Данный цикл включает песенные программы, связанные с основными двигательными качествами, со стадиями формирования движений, с видами движений и т. д.
23–28	Сенсонатал - сенсомоторные сеансы. Данный цикл включает песенные программы, в которых есть уже элементы простейших пренатальных игр, предполагающих тактильно-двигательный ответ плода на внешнее воздействие («ладушки» и т. д.)
29–40	Эйдонатал - когнитивно-соматические (когносомные) сеансы. Данные сеансы включают песни, которые содержат элементы образовательных программ в сочетании с соответствующими образам движениями (например, песня «Антарктида», где мама во время пения о пингвинах имитирует их движения)
33–40	Эконатал - предродовые подготовительные сеансы. Данный цикл включает песенные программы, в которых беременная женщина в виде специальных упражнений проигрывает различные этапы и состояния родовой деятельности (укрепление мышц живота - песня «Сиртаки», релаксация - песня «Не спеши», психологический настрой - песня «Я полностью готова» и т. д.)
37–40 неонатальный период	Лактонатал - формирование доминанты лактации. Данный цикл включает ряд песенных настроев, связанных с будущим грудным вскармливанием. Эти песни исполняют с периодичностью, соответствующей времени будущего кормления (каждые 3–3,5 ч)

Приложение 2

Дневник лактации

Приложение 3

Лист лактационного обхода

Список использованной литературы

1. Руководство по грудному вскармливанию. ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1993. 480 с.

2. Клинико-организационное руководство по грудному вскармливанию. Проект «Мать и дитя». Российско-американское межправительственное сотрудничество, 2003. 63 с.

3. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. ВОЗ, 2003. 34 с.

4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. М., 2009. 70 с.

5. Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В., Лукоянова О.Л., Бомбардирова Е. П. Внедрение принципов успешного грудного вскармливания в системе оказания медицинской помощи детям, родившимся раньше срока // Педиатрическая фармакология. 2014. № 11 (5). С. 71–76.

6. Лазарев М. Л. Мамалыш или рождение до рождения. М.: Олма Медиа групп, 2007. 842 с.

7. Лазарев М. Л. Метод пренатальной профилактики и оздоровления беременной женщины и плода «СОНАТАЛ». Методические рекомендации для врачей. Приняты на заседании ученого совета НЦЗД РАМН. Протокол № 4 от 25.04.2012.

8. Ахмерова Ф. Г. Состояние репродуктивного здоровья детей и подростков и пути его укрепления в условиях городской детской поликлиники. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 1999.

9. Кошаева Т. В. Влияние системы пренатального воспитания на состояние здоровья детей раннего возраста. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 2001.

10. Маляренко Т. Н. Пролонгированное информационное воздействие как немедикаментозная технология оптимизации функций сердца и мозга. Автореферат докторской диссертации по медицине. Пятигорск, 2004.

11. Шихабутдинова Т. Н. Роль пренатального воспитания в снижении осложнений беременности, родов, перинатальных потерь. Автореферат кандидатской диссертации по медицине. Казань, 2007.

12. Голубева Г. Н. Формирование активного двигательного режима ребенка до 6 лет средствами физического воспитания в основные периоды адаптации к условиям среды. Автореферат докторской диссертации по педагогике. Набережные Челны, 2008.

13. Садыков М. М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса. Автореферат докторской диссертации по медицине. М., 2008.

14. Коломинская А. Н. Совершенствование системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска в амбулаторных условиях (начиная с периода новорожденности). Автореферат кандидатской диссертации по медицине. М., 2010.

15. Толчинская Е. А. Динамика психического состояния беременных женщин в процессе музыкотерапии. Автореферат кандидатской диссертации по психологии. СПб., 2010.

16. Ресненко А. Найти и обезвредить (неонатальный скрининг). URL: http://www.7ya.ru/article/najti-i-obezvredit/ (дата обращения – 23.06.2015).

23 мин на чтение

Примерное время

Распечатайте
и возьмите с собой

Распечатать статью

Скачать статью

Практический опыт

Подготовка образцов венозной крови для лабораторных исследований

Н астоящее руководство предназначено для обучения медицинских сестер, выполняющих процедуру взятия венозной крови с целью последующего лабораторного анализа. Изложенные материалы могут также представлять интерес для медицинских сотрудников, ответственных за практику инфекционной безопасности и обращение с медицинскими отходами, контроль качества, а также для администрации медицинских организаций. Материалы могут быть использованы для разработки системы контроля качества и стандартных операционных процедур (СОП).

Совет старших медицинских сестер ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. М. Буянова департамента здравоохранения города Москвы» подготовил методические рекомендации для медицинских сестер «Подготовка образцов венозной крови для лабораторных исследований», которые можно использовать для ежедневной работы в отделении, а также при подготовке к аттестационному экзамену.

Правила подготовки пациентов к проведению лабораторных исследований

После оперативного вмешательства, в зависимости от его объема и характера, изменения различных показателей могут продолжаться от нескольких дней до трех недель. После вливания растворов взятие образца крови должно быть отсрочено не менее чем на 1 ч, а после инфузии жировой эмульсии - не менее чем на 8 ч.

Раздел подготовлен согласно национальному стандарту Российской Федерации «Обеспечение качества лабораторных исследований, часть 4 Правила ведения преаналитического этапа» ГОСТ Р 53079.4–2008.

Взятие материала для выполнения лабораторного теста должно быть проведено до осуществления лечебного и диагностического мероприятия или отложено на тот или иной период времени, зависящий от длительности последствия лечебной или диагностической меры.

При плановом назначении лабораторного теста с использованием крови материал для его выполнения следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания и воздержания от приема алкоголя и курения), сразу после пробуждения обследуемого (между 7 и 9 часами утра), при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20–30 мин), в положении пациента лежа или сидя. При взятии образца материала в иное время суток должен быть указан период времени, прошедший после последнего приема пищи (после еды в крови повышается содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, неорганических фосфатов, аминокислот), а также приняты во внимание колебания содержания ряда аналитов в течение суток.

Подготовка пациента к исследованиям должна включать:

устное инструктирование пациента и выдачу ему памятки об особенностях назначенного исследования (пример памятки см. в приложении 1);
соблюдение пациентом предписанного режима и правил сбора материала <…>.

Процедура взятия венозной крови

Всегда следуйте нормам по профилактике и контролю распространения инфекций (приложение 2), а также процедуре взятия венозной крови и правилам заполнения вакуумсодержащих пробирок (приложения 2, 3).

ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ

Подготовьте инструменты и оборудование, необходимые для проведения процедуры, и расположите в легкодоступном месте на подносе или передвижном столике.

Требуемые инструменты и оборудование включают:

кресло для венепункции;
подушка для выравнивания локтевого сгиба (при отсутствии специального кресла);
комплект систем для взятия образцов крови разных размеров (безопасные и/или прямые иглы, иглы-бабочки или шприцы);
комплект лабораторных пробирок для образцов крови, установленные в штативы в вертикальном положении;
одноразовые перчатки необходимого размера;
одноразовый или многоразовый жгут;
пузырь со льдом или хладоэлемент;
бактерицидный лейкопластырь;
согревающие принадлежности для усиления тока крови (теплую влажную салфетку или специальные гелевые мешки, нагретые до 40°С);
кожные антисептики для обработки рук;
антисептик для обработки поверхности кожи перед венепункцией;
стерильные марлевые или ватные тампоны;
герметичные контейнеры для транспортировки проб;
устойчивый к прокалыванию контейнер для острых отходов класса «Б»;
лабораторные бланки;
письменные принадлежности;
наклейки на лабораторные образцы;
памятка о проводимых манипуляциях.

УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ

Представьтесь пациенту и попросите сообщить его полное имя.
Удостоверьтесь в соответствии персональных данных пациента тому, что написано в лабораторном бланке.
Удостоверьтесь в отсутствии у пациента аллергии на какие-либо препараты или материалы, а также переносимость процедуры взятия проб крови.
Коротко проинформируйте пациента о том, как будет проходить процедура.
Убедитесь, что пациенту удобно (положение сидя или лежа на спине).

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК

Вымойте руки мылом и водой и вытрите насухо одноразовым полотенцем, протрите руки дезинфицирующим раствором по всей поверхности рук.
После гигиенической обработки рук наденьте одноразовые перчатки необходимого размера.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

Расположите руку пациента и проверьте локтевую ямку или предплечье.
Определите местоположение вены, которая является наиболее видимой и легкодоступной. Корректное определение вены для венепункции также влияет на выбор иглы соответствующего размера.

Срединная локтевая вена, как правило, является оптимальной для венепункции. Использование медиальной вены рекомендуется избегать в силу близко расположенных артерий и нервных окончаний. Также не рекомендуется проводить венепункцию в месте расхождения вен, т. к. это повышает риск гематомы.

Наложите одноразовый или многоразовый жгут на 5–7 см выше места венепункции и еще раз удостоверьтесь в оптимальном выборе вены. Жгут накладывается не более чем на 1 мин.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

С мягким нажатием протрите предполагаемое место прокола тампоном, пропитанным 70%-ным раствором изопропилового спирта. Рекомендуется движение от предполагаемого места прокола наружу, по спирали, в радиусе 2 см и более от центра.
Позвольте антисептику на коже самостоятельно высохнуть в течение 20–30 с.

Не следует касаться очищенной поверхности кожи, в частности нельзя использовать палец для направления острия иглы. В случае прикосновения к месту венепункции повторите процедуру дезинфекции поверхности кожи.

ВЕНЕПУНКЦИЯ

Зафиксируйте руку пациента и расположите свой большой палец ниже места венепункции.
Попросите пациента сжать руку в кулак для лучшей визуализации вен. Не следует просить пациента «работать кулаком».
Введите иглу (иглу-бабочку или иглу с присоединенным держателем) в вену под углом около 15°, продолжая движение кончика иглы вдоль вены.

ЗАПОЛНЕНИЕ ВАКУУМНЫХ ПРОБИРОК ОБРАЗЦАМИ КРОВИ

Всегда используйте оригинальный совместимый комплект: игла (или игла-бабочка), держатель для пробирок и вакуумные пробирки.

Для иглы с держателем: удерживая одной рукой держатель с иглой, находящейся в вене, другой рукой вставьте вакуумную пробирку в держатель и надавите большим пальцем до упора для поступления крови в пробирку.
Для иглы-бабочки: закрепите «крылья» иглы-бабочки на руке пациента с помощью лейкопластыря для удержания иглы в вене. Удерживая одной рукой держатель, другой рукой вставьте вакуумную пробирку в держатель и надавите большим пальцем до упора для поступления крови в пробирку.
При поступлении крови в первую пробирку (или не более 1 мин), ослабьте жгут.
Заполните необходимое количество пробирок, соблюдая необходимую последовательность заполнения пробирок, количество перемешиваний (приложение 3). Установите заполненные пробирки вертикально в штативе.
Осторожно выньте иглу и слегка прижмите место прокола стерильным тампоном, а затем закрепите его с помощью лейкопластыря.

Попросите пациента не сгибать руку, т. к. это может привести к образованию гематомы.

Сообщите пациенту об окончании процедуры.

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Поместите использованные иглу (иглу с держателем или иглу-бабочку с держателем) в непрокалываемый контейнер для острых отходов класса «Б».
Проверьте маркировку и бланки на предмет точности данных.
Удалите использованные предметы в соответствующие емкости для отходов класса «Б».
Еще раз проведите гигиеническую обработку рук, как описано выше в разделе «Гигиеническая обработка рук».

ПОДГОТОВКА ОБРАЗЦОВ КРОВИ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ

Перепроверьте ярлыки на пробирках и бланки перед их отправкой.
Упакуйте пробирки с образцами вертикально в герметичный контейнер.

ОЧИСТКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Наденьте перчатки и очистите рабочую поверхность дезинфицирующим раствором. Следуйте правилам дезинфекции, принятым в вашей организации.

В случае прокола, пореза, контакта с кровью через поврежденную кожу и пр. немедленно обратитесь за помощью и заполните отчет о происшествии, инициируя постконтактную профилактику (ПКП), принятую в вашей организации.

Процедура взятия венозной крови у детей

При выборе образца исследуемой крови (венозной или капиллярной) и соответствующей методики руководствуйтесь практикой, принятой в вашей организации.

иглы-бабочки для венепункции размером 23–25 G (0,6–0,5 мм) с коротким катетером (15–20 см);
безопасные иглы или иглы-бабочки для минимизации риска случайного укола медперсоналом или ребенком;
специальные вакуумные пробирки с низким содержанием вакуума для получения малого объема образца (2–4 мл).

Для детей младше 2 мес. в качестве антисептика нельзя использовать хлоргексидин.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ УДЕРЖАНИЯ РЕБЕНКА В НЕОБХОДИМОЙ ПОЗИЦИИ

В зависимости от возраста ребенка местом венепункции могут являться: срединная локтевая вена, латеральная подкожная вена руки, дорсальные вены рук и ног, большая подкожная вена ноги, боковые вены волосистой части головы.
С помощью дополнительного опытного медперсонала и/или проинструктированных родителей необходимо оптимально расположить руку или голову ребенка.

Обращение с отходами

В целях обеспечения безопасности медицинского персонала при сборе, уничтожении и транспортировке медицинских отходов необходимо:

осуществлять сбор медицинских отходов, в т. ч. компонентов одноразовых вакуумных систем для взятия крови, в средствах защиты (резиновые перчатки, санитарная одежда и пр.);
перевозить и хранить содержимое непрокалываемых контейнеров для острых отходов в защищенном месте до их окончательного удаления с территории медицинской организации.

При сборе, временном хранении и транспортировании медицинских отходов запрещается:

разбирать составные части систем для взятия крови после их использования;
собирать колющие и острые отходы в пластиковые мешки и подобные прокалываемые емкости;
заполнять непрокалываемые контейнеры для острых отходов более чем на три четверти;
пересыпать собранные детали одноразовых вакуумных систем для взятия крови из одной тары в другую;
размещать емкости для сбора деталей одноразовых вакуумных систем для взятия крови вблизи электронагревательных приборов.

Контроль качества

<…> Качество выполнения преаналитического этапа необходимо оценивать с позиций пациента, врача-клинициста и лаборатории.

С позиции пациента критериями качества преаналитического этапа являются своевременное информирование пациента об особенностях подготовки к взятию анализов, времени взятия проб крови, а также оснащенность процедурного кабинета, комфортность положения при взятии проб крови, качество проведения процедуры венепункции медицинской сестрой, использование безопасных одноразовых приспособлений для взятия крови, минимально необходимое количество взятой крови на анализы, быстрое выполнение процедуры взятия крови, доброжелательное отношение медицинской сестры при проведении процедуры.

С позиции медицинской сестры критериями качества преаналитического этапа служит наличие рекомендаций и других нормативных документов о правилах и технике взятия крови для лабораторных исследований у разных групп пациентов (в зависимости от возраста, вида исследования и пр.), возможность регулярно повышать свою квалификацию, а также наличие необходимого инструментария для эффективного и безопасного выполнения процедур и манипуляций.

Одним из критериев качества преаналитического этапа для специалистов лаборатории является получение проб крови с правильно оформленной документацией, без признаков гемолиза, липемии, коагуляции (в пробирках с антикоагулянтом), в кратчайшие сроки после взятия.

Поэтому все процессы, процедуры и используемые материалы преаналитического этапа должны быть изложены в виде стандартов (инструкций), например, в Руководстве по качеству преаналитического этапа, которое должно быть доступно специалистам лаборатории, специалистам медицинских организаций, для которых лаборатория выполняет исследования, и контролирующим органам.

Руководство по качеству преаналитического этапа должно включать:

информацию о процедурах подготовки пациентов к исследованиям - инструкции для медицинской сестры по подготовке пациента к исследованиям, а также памятки пациенту по подготовке к исследованиям;
инструкции для медицинской сестры по идентификации пациента и маркировке проб;
описание процесса взятия проб крови, в т. ч. перечисление расходных материалов (вакуумной системы и ее компонентов);
инструкции для медицинской сестры по взятию проб крови на различные виды исследований;
инструкции для медицинской сестры по проведению венепункции;
инструкции по подготовке проб к транспортировке;
инструкции по центрифугированию проб для разных видов лабораторных исследований;
инструкции по доставке проб крови в лабораторию.

В структурном подразделении медицинской организации должен быть ответственный за выполнение процессов и процедур преаналитического этапа.

Профилактика и контроль распространения инфекций

Многие медицинские работники находятся в группе риска инфицирования более чем тридцатью потенциально опасными патогенами, в т. ч. ВИЧ, вирусом гепатита В, C, D, в результате случайного укола использованной иглой. Согласно существующим данным Роспотребнадзора, уровень распространения только лишь гепатита В и С среди медицинских работников в 3 раза выше, чем в среднем по стране. При этом среди медицинских работников крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие при выполнении «ручных» манипуляций со шприцами и иглами после выполнения инъекций или взятия крови. Почти в 95% медицинских организаций Российской Федерации практикуются манипуляции по «ручной» разборке шприцев и сбору игл, что представляет наибольший риск случайного укола и последующего заражения гемоконтактной инфекцией. Именно поэтому ВОЗ рассматривает укол иглой как один из самых серьезных факторов, представляющих опасность для здоровья медицинских работников.

Вакуумные системы для взятия крови во всем мире обеспечивают безопасность медицинского персонала наряду со средствами коллективной и индивидуальной защиты (маски, халаты, перчатки).

Также важным аспектом безопасности медицинского персонала является использование специальных инженерных решений для обеспечения защиты от случайных уколов иглами. К ним относятся иглы со специальным защитным колпачком, закрывающим ее сразу после выхода из вены и предохраняющим от случайного укола.

Еще одно приспособление для безопасного взятия крови - иглы-бабочки, оснащенные защитным механизмом, при активации которого игла уходит в пластиковый корпус и предупреждает риск возникновения случайного укола.

Переход на использование игл с защитными механизмами способствует снижению потерь рабочего времени в случае травм иглами и сокращению расходов медицинской организации на замену персонала. Ниже приводится перечень основных процедур для профилактики и контроля распространения инфекций:

Необходимая процедура	Примечания
Вымойте руки мылом с водой или обработайте их дезинфицирующим раствором на спиртовой основе в течение не менее 30 секунд	-
Используйте одну пару нестерильных перчаток на каждую процедуру/пациента	Нельзя использовать одну и ту же пару перчаток для более чем одного пациента. Нельзя мыть перчатки для повторного использования
Используйте одноразовый инструмент для сбора образцов крови	Нельзя использовать шприц, иглу или скарификатор для более чем одного пациента
Продезинфицируйте кожу в месте венепункции	Нельзя дотрагиваться до места проведения венепункции после его дезинфекции
Сразу выбросьте использованный инструмент (иглу или шприц) в контейнер для острых отходов	Нельзя оставлять незащищенную иглу или шприц вне контейнера для острых отходов
Запечатайте контейнер для острых отходов крышкой	Нельзя переполнять контейнер для острых отходов более чем на 2/3 его объема
При инциденте или травме иглой или острым предметом получите помощь и начните постконтактную профилактику (ПКП) как можно скорее, следуя установленному протоколу	Нельзя откладывать ПКП более чем на 72 ч после контакта с потенциально зараженным материалом

Приложение 1

Как правильно подготовить себя для взятия крови на анализы

(памятка для пациентов)

Воздержаться от тяжелых физических нагрузок за 24 ч до взятия крови.
Не принимать пищу, алкогольные напитки за 12 ч до взятия крови (с 19:00 до 07:00).
Не курить за 1 ч до взятия крови.
Находиться не менее 10–15 мин в покое до взятия крови.
Сообщить медицинскому работнику, производящему взятие крови, о возможном введении инсулина, приеме лекарств и пр.
Взятие крови осуществляется с 07:00 до 10:00.

Приложение 2

Процедура взятия венозной крови c помощью вакуумной системы

Идентифицируйте пациента:
поздоровайтесь;
представьтесь;
проверьте данные пациента (Ф. И. О., цифровой идентификатор);
узнайте о переносимости процедуры.
Наложите жгут на расстоянии 7–10 см выше места предполагаемой пункции. Продезинфицируйте его и дайте высохнуть.
Проверьте целостность наклейки на игле. Если наклейка повреждена, не используйте иглу. Если наклейка не повреждена, снимите белый защитный колпачок.
Вкрутите иглу в держатель. Откиньте фиолетовый защитный колпачок иглы до упора. Снимите защитный колпачок с иглы.
Проведите процедуру взятия крови в обычном порядке. Рука пациента должна быть слегка наклонена вниз.
Вставьте пробирку в держатель. Положите ваш указательный и средний пальцы на выступы в нижней части держателя, насадите пробирку на иглу держателя до упора, пока не проткнете крышку пробирки.
Ослабьте жгут, как только кровь начнет поступать в пробирку. Жгут нежелательно накладывать более чем на одну минуту до выполнения процедуры венепункции.
Перемешайте все пробирки минимум 5–6 раз, кроме пробирки с цитратом (3–4 раза) для обеспечения корректного смешивания образца крови с реагентами. Не встряхивайте! Небрежное перемешивание может стать причиной гемолиза.
Накройте место пункции стерильной марлевой салфеткой и извлеките иглу. Придерживайте место пункции в течение нескольких минут для предотвращения образования гематомы на месте прокола.
Активируйте защитный механизм - накиньте фиолетовый колпачок на иглу до характерного щелчка. Поместите иглу вместе с держателем в контейнер для утилизации игл.

Приложение 3

Последовательность взятия венозной крови в вакуумсодержащие пробирки и число помешиваний биоматериала в зависимости от типа пробирки

Цвет крышки пробирки	Область применения пробирки	Число перемешиваний
Синяя/фиолетовая	Для гемокультивирования (сначала аэробные, затем анаэробные)	8–10 раз
Голубая	Для определения параметров коагуляции по образцу цитратной плазмы	3–4 раза
Черная	Для измерения скорости оседания эритроцитов (СОЭ)	8–10 раз
Красная	Для исследования сыворотки в биохимии	5–6 раз
Желтая	Для исследования сыворотки в биохимии (с разделительным гелем)	5–6 раз
Оранжевая	Для исследования сыворотки в биохимии (ускоренное получение сыворотки с тромбином и разделительным гелем)	5–6 раз
Зеленая	Для исследования плазмы в биохимии	8–10 раз
Светло-зеленая	Для исследования плазмы в биохимии (с разделительным гелем)	8–10 раз
Сиреневая	Для исследования цельной крови в гематологии	8–10 раз
Розовая	Для определения группы крови	8–10 раз
Серая	Для исследования глюкозы	8–10 раз
Темно-синяя	Для исследования микроэлементов, токсикологических анализов	8–10 раз

1 Рекомендации разработаны коллективом авторов во главе с Т. В. Амплеевой, главным внештатным специалистом по сестринскому делу департамента здравоохранения г. Москвы, главной медицинской сестрой ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. М. Буянова департамента здравоохранения города Москвы». Публикуется в сокращении и с редакционными изменениями. - Примеч. ред.

Электронный журнал для руководителя среднего медицинского персонала

Типы конфликтов Конфликтные ситуации (КС) врача в процессе своей профессиональной деятельности могут быть по многому спектру. Это – «К» с пациентами, или их родственниками, «К» с коллегами по работе, со СМ персоналом и т.д. Часто врач выступает в роли арбитра в конфликтах между пациентом и СМП.

Продолжение Субъективные причины «ВО»: отсутствие достаточного опыта работы врача; не совершенствование врачом своих знаний; ошибки, связанные с общением. Эти субъективные причины «ВО», а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами «К», в которых чисто медицинские действия врача, не имеют решающего значения.

Продолжение Чаще всего врачи в совей практике сталкиваются с межличностными конфликтами (МК). МК – между двумя, реже тремя или более личностями. Они бывают вертикальными, в которых субъекты «К» на разных ступеньках иерархии и горизонтальными –между равными по статусу оппонентами.

Внутри личностный конфликт (ВЛК) возникает, когда перед человеком встает проблема выбора, который он не может сделать. Это борьба потребностей и возможностей, (условий). Это спор между «хочу» и «нельзя». Неумение разрешать ВЛК ведет к нарастанию эмоционального напряжения, агрессий, нарушению взаимоотношений с коллегами.

Продолжение Если МК не разрешается тем или иным путем, его участники обращаются за поддержкой, вербуют себе сторонников и конфликт превращается в межгрупповой или между личностью и группой. Межгрупповые К – это как правило, национальные, религиозные, а также между научными школами. Они возникают как между группами, так и между микрогруппами внутри одного учреждения и между неформальными группами (между медицинскими работниками и пациентами и т.п.).

Причины «К» в медицине A. Причины «К» в медицине самые разнообразные. При «К» ценностей разногласия касаются ценностно-смысловых аспектов взаимодействия. (по- разному понимают цели и целевые установки). B. Один врач заинтересован в совершенствовании работы, другие нет, возникают противоречия. «К» может возникнуть тогда, когда кто-то вторгается в сферу ценностей.

Продолжение При конфликте интересов возможны два варианта. Ресурсный «К» (одна сторона претендует на зал раньше, или финансирование подразделений). Другой вариант «К» возникает, когда у коллег имеются интересы, противоречащие друг другу (пример обучение во вторую смену).

Продолжение «К» - средств достижения цели возникает, когда пациент, например, не согласен с диагнозом, готов лечиться, но не согласен с планом лечения. «К» - несоответствия, связанный с потенциалами участников взаимодействия и их соответствия предъявляемых к ним требованиям. «К» - правил взаимодействия, связанный с любым нарушением принятых норм или установленных правил.

Динамика конфликта Динамика конфликта: недовольство, разногласие, противоборство. По степени остроты противоречий, которые возникают, динамика конфликта может быть прослежена следующим образом: недовольство; разногласие; противодействие; противоборство. Разрешение конфликтных ситуаций проходит успешнее, если противоречия замечены еще на ранних стадиях.

Продолжение Недовольство (ощущение неудовлетворенности) - первый признак назревающей конфликтной ситуации. Оно проявляется в мимике, жестах, интонации, иногда в высказываниях. Недовольство еще не конфликт, так каксубъект не всегда осознает причину такого своего состояния, поскольку истинные противоречия пока находятся на периферии сознания, поэтому предотвратить конфликт на этой стадии –особое искусство.

Продолжение Разногласие - несходство во мнениях и взглядах, имеющих для субъектов личностный смысл. Разногласия осознаются и озвучиваются всеми или хотя бы одним субъектом конфликтной ситуации. Предмет разногласий уже понятен, а эмоционального, личностного включения еще не произошло. Решение конфликтной ситуации на этом этапе бывает продуктивным. Если стороны не решают, как им преодолеть разногласия, через некоторое время наступает следующий этап развития конфликта.

Продолжение Противодействие - с тороны уже осмыслили противоречия, каждый субъект знает, чего хочет (хотя иногда, только думает, что знает), и его желание достичь результата стремительно растет. Оно может проявляться в постоянных спорах, размолвках, взаимных оправданных или неоправданных обвинениях, обидах. Если стороны не находят или не могут найти конструктивного решения проблемы, возникает продолжение.

Продолжение Противоборство, проявляющееся в действиях, направленных на наказание другого. Иногда это приводит к скандалам вплоть до физического столкновения, разрыву отношений, судебным искам. Выйти из такого конфликта сложно, так как все интересы субъектов фокусируются на конкретных словах и действиях, а исходная конфликтная ситуация упускается из вида.

Продолжение «противоборство» Это деструктивный (тупиковый) путь решения конфликта, так как каждая сторона, отстаивая свои интересы, не желает замечать и учитывать интересы другой. Ситуация, породившая конфликт, в этом случае может не решиться никогда, так как взаимоотношения заходят в тупик.

Способы поведения при «К» Конфликт - всегда субъективно-объективное отношение (взаимодействие), происходящее в социальной среде. Поскольку он существует как в действительности, так и в сознании субъектов, то причины конфликта и способы поведения формируются не вне этого взаимодействия, а внутри него и по-разному осознаются и оцениваются субъектами со своих позиций.

Типы конфликтных личностей Психологи выделяют 5 типов конфликтных личностей. 1 Конфликтная личность демонстративного типа Субъект хочет быть в центре внимания, любит хорошо выглядеть в глазах других. Его отношение к людям определяется тем, как они к нему относятся. Ему легко даются поверхностные конфликты, любуется своими страданиями и стойкостью. Рациональное поведение выражено слабо. Налицо поведение эмоциональное.

Продолжение Планирование своей деятельности осуществляет ситуативно и слабо воплощает его в жизнь. Не уходит от конфликтов, в ситуации конфликтного взаимодействия чувствует себя неплохо. Часто оказывается источником конфликта, но не считает себя таковым. Оказывайте такому человеку максимум внимания, а если назревает конфликт, постарайтесь не избегать его, а управлять им.

Продолжение Выражение недоброжелательства со стороны окружающих воспринимается им как обида. Некритичен по отношению к своим поступкам. Болезненно обидчив, повышенно чувствителен по отношению к мнимым или действительным несправедливостям. Необходимо проявить максимум терпения и внимания к его мнению говорить и действовать «авторитетно».

Типы конфликтных личностей 2. Конфликтная личность ригидного типа Этот человек подозрителен. Обладает завышенной самооценкой. Постоянно требуется подтверждение собственной значимости. Часто не учитывает изменение ситуации и обстоятельств. Прямолинеен и негибок. С большим трудом принимает точку зрения врача, не очень считается с его мнением. Выражение почтения со стороны окружающих воспринимает как должное.

Типы «КС» (продолжение) 3. Конфликтная личность неуправляемого типа Импульсивен, недостаточно контролирует себя. Поведение такого человека плохо предсказуемо. Ведет себя вызывающе, агрессивно, Часто в запале не обращает внимания на общепринятые нормы. Характерен высокий уровень притязаний. Несамокритичен. Во многих неудачах, неприятностях склонен обвинять других.

Продолжение Не может грамотно спланировать свою деятельность или последовательно претворить планы в жизнь. Из прошлого опыта (даже горького) извлекает мало пользы на будущее. Постарайтесь избегать с ним всяческих обсуждений и споров, не убеждайте его в правильности своей точки зрения. Действуйте уверенно, но будьте готовы к неприятностям.

Типы «КС» (продолжение) 4. Конфликтная личность сверхпунктуального типа Скрупулезно относится ко всему. Предъявляет повышенные требования к себе и окружающим, причем делает это так, что людям кажется, что он придирается. Обладает повышенной тревожностью. Чрезмерно чувствителен к деталям.

Продлжение Склонен придавать излишнее значение замечаниям окружающих. Иногда вдруг порывает отношения потому, что ему кажется, что его обидели. Страдает от себя сам, переживает свои просчеты, неудачи, подчас расплачивается за них даже болезнями (бессонницей, головными болями и т.п.). Не обладает достаточной силой воли. Глубоко не задумывается над отдаленными последствиями своих поступков и причинами поступков окружающих. Будьте с ним предельно внимательны и вежливы.

Типы «КЛ» (продолжение) 5. Конфликтная личность бесконфликтного типа Субъект неустойчив в оценках и мнениях. Обладает легкой внушаемостью. Внутренне противоречив. Характерна некоторая непоследовательность поведения. Ориентируется на сиюминутный успех в ситуациях. Недостаточно хорошо видит перспективу. Зависит от мнения окружающих, особенно лидеров..

Продолжение Излишне стремится к компромиссу. Не обладает достаточной силой воли. Не задумывается глубоко над последствиями своих поступков и причинами поступков окружающих. Легко поддается уговорам врача, но, выйдя из кабинета, будет прислушиваться к другим и может посчитать, что его обманули. Терпеливо доказывайте ему, что его выбор, сделанный совместно с вами, - самый правильный.

Поведение в конфликте Поведение человека в конфликте характеризуется большой степенью напряженности, как физической, так и психологической, потому что столкновение, даже скрытое, требует концентрации сил и направленности больших духовных и психологических ресурсов на выход из сложившейся ситуации. Чем сложнее и значимее для человека конфликтная ситуация, тем больших сил требует ее решение.

Продолжение Если не удается выдерживать напряжения, происходят эмоциональные срывы, нарушаются принятые границы общения и поведения. Потом приходит сожаление, чувство вины за потерю контроля над собой, проживание в мыслях ситуации, ее проговаривание. Возникающие в результате конфликта отрицательные эмоции достаточно быстро могут быть перенесены с проблемы на личность оппонента, что дополнит конфликтную ситуацию личностным противодействием.

Продолжение Активные способы строятся на двигательной активности. В основе их лежит тот факт, что адреналин - спутник напряженности расходуется во время физической нагрузки. Из спортивных занятий быстрее всего снимают агрессивность те виды, которые включают удары: бокс, теннис, футбол, хоккей, волейбол, гольф и т.п. С обидой легче справиться, выполняя циклические. упражнения: бег, плавание, аэробика, танцы или простобыстрая ходьба.

Продолжение Логический способ приемлем для сугубо рациональных людей, предпочитающих логику всему остальному. Такому человеку главное докопаться до сути явления. Ему забыть о конфликте - себе дороже, поэтому лучше, отложив другие дела, сосредоточиться на «КС» ситуации, пока не будет найден выход из сложившегося положения. Уже сама эта аналитическая работа успокаивает, так как отнимает много энергии, а, кроме того, мысленное сосредоточение притупляет эмоции.

Способы предупреждения и разрешения конфликтов Управленческие способы предупреждения конфликтов: четкую формулировку требований, правил, критериев оценки; однозначную иерархическую структуру и использование координирующих механизмов (все знают, кто главный, кто за что отвечает, кто принимает решение в случае разногласий);

Продолжение установление общих целей, формирование единых ценностей; система поощрений, исключающая столкновения различных подразделений или членов группы. Основная задача врача состоит не только в том, чтобы заниматься профилактикой конфликтов, которые потенциально возможны во всех ситуациях общения, а в умении опознать конфликт и управлять им с целью получения наилучшего результата.

Анализ конфликтных ситуаций Для анализа конкретного конфликта, его динамики важно выделить всех субъектов «К», определять его причины, субъекта, инициирующего конфликтное действие и доминирующего в этом действии. Только полностью осознавая ситуацию, можно приступать к ее решению.

Продолжение Конфликтологи считают, что при избегании (уходе) ни одна из сторон не достигает успеха, при конкуренции, приспособлении, компромиссе - или один выигрывает, другой проигрывает, или проигрывают оба, и только в ситуации сотрудничества обе стороны оказываются в выигрыше.

Сотрудничество Сотрудничество - это стратегия поведения, при которой на первое место ставится удовлетворение интересов всех ее участников, поиск путей для вовлечения всех заинтересованных лиц в процесс разрешения конфликта и стремление к выгоде для всех вместе и каждого в отдельности. Эта стратегия требует более продолжительной работы по сравнению с другими подходами к конфликту. Целью сотрудничества является выработка долгосрочного взаимовыгодного решения.

Продолжение Стратегия сотрудничества будет наиболее эффективной, если: решение проблемы очень важно для обеих сторон и никто не хочет полностью от него отстраниться; есть время, желание и силы решать возникшую проблему; стороны способны изложить суть своих интересов и выслушать друг друга.

Шаги сотрудничества при разрешении «КС» Стратегия разрешения конфликтной ситуации путем сотрудничества требует следующих шагов: Установить, какая потребность стоит за желаниями (претензиями) обеих сторон. Узнать, в чем разногласия компенсируют друг друга (иногда проблема сама решается на этом этапе). Способствовать совместному решению проблемы («не противники, а партнеры»). Разработать новые варианты решений, наиболее удовлетворяющие потребности каждого.

Правила бесконфликтного поведения, предложенные О.Громовой. Адекватно оценивать собственные действия и действия оппонента, избегая ложного восприятия своих и его поступков, двойного стандарта оценки. Взглянуть на ситуацию глазами оппонента, чтобы понять (необязательно принять) его точку зрения. Не выносить оценочные суждения по поводу действий и высказываний оппонента, чтобы не вызвать его агрессивной реакции.

Продолжение Вовлекать даже малокомпетентного оппонента в обсуждение спорных вопросов, чтобы дать понять, что его позиция уважаема, он на равных участвует в поиске решения и отвечает за него. Лично информировать оппонента о своей позиции и интересах, чтобы не вынуждать его пользоваться искаженными или ложными сведениями.

Резюме Нерешенные или решенные неконструктивно конфликты не только ухудшают профессиональное взаимодействие и психологический климат в медицинском учреждении, но и подрывают доверие пациентов к лечащему врачу, ухудшают их эмоциональный настрой, могут свести на нет все усилия по лечению.

Продолжение Поэтому руководителю, практикующему врачу любого профиля просто необходимо уметь правильно анализировать конфликтные ситуации и владеть приемами их успешного разрешения. Это самый эффективный способ сохранения времени, денежных средств и психического здоровья врача.

Управление персоналом A. Управление персоналом процесс непрерывный и трудоемкий, начинается он с того момента когда вы беседуете с кандидатом о приеме на работу. B. Обучение сотрудников – необходимое условие для успешной работы. C. Знание должностных обязанностей, правила и внутренний распорядок в организации, её целевые установки и ориентиры – обязательное условие эффективной работы.

Основные задачи обучения персонала Задачи обучения: 1. Повышение квалификации, получение новых знаний, развитие навыков. A. Рыночные отношения все больше стали проникать в медицину. Поэтому поддержание высокого уровня оказываемых услуг и постоянное расширение ассортимента и новых видов медицинской помощи - одна из целевых установок. B. Персонал обеспечивает достижение бизнес- целей через знания, умения и навыки..

Продолжение 2.Соотвтествие персонала стандартам, предъявляемым к профессии, а также внутренним стандартам компании. A. Для этих целей необходимо иметь тренинг- системы. Использовать ролевые игры. Проводить анализ мнений пациентов и разрабатывать конкретные мероприятия. B. То есть, обеспечить действенную обратную связь с пациентами.

Продолжение 3. Сплочение коллектива. Любой корпоративный тренинг, параллельно с обучением сотрудников необходимым навыкам дает сопутствующий эффект – командообразование. A. Понимание каждым своей роли в достижении главной цели организации - золог успеха.

Продолжение 4 Мотивация персонала. Получая новые знания сотрудник должен понимать, что организация в нем заинтересована и, в конечном результате, это и материальная стимуляция. Он видит заботу руководителя, обучение освежает восприятие своей профессии, открывает её новые грани и стимулирует сотрудников скорее испробовать их на работе

Повышение профессионального уровня сотрудников A. Что касается профессионального уровня, то необходимо проводит клинические разборы, краткие рапорта с информацией о новых методах, семинары, конференции. B. Все это должно быть организовано и проводиться системно, а не от случая к случаю.

Подготовка программы обучения Обучению предшествует этап анализа и оценки - диагностика профессионального уровня. Чтобы обучение было эффективным необходимо найти ответы на ряд вопросов. A. Для чего это нам надо, какой цели хотим достичь обучением сотрудников? B. Кого и чему будем учить? C. Каких результатов мы хотим достигнуть в ходе обучения? D. Какими ресурсами (человеческими, временными и т.п. мы располагаем?

Продолжение Обучение сотрудников должно строиться на принципах системного подхода. Выделяются следующие этапы системной технологии обучения- создания системы обучения: -определения целей построения системы (СО). Необходимо описать не только генеральную цель, но и цели каждого участника СО и контингентов, сроки и т.д. - определение критериев оценки и сроков их достижения.

Этапы программы обучения персонала A. Анализ и оценка существующей ситуации, определение потребности в обучении; B. -формирование учебного плана по каждому подразделению, т. е. кого, когда и чему будем учить, какие приоритетные задачи, система контроля знаний и необходимость корректировки учебного плана; C. -выбор средств с помощью которых будет проводится обучение; D. -проведение обучающих мероприятий согласно учебному плану; E. -оценка эффективности обучения, сравнение полученных результатов с планируемыми; F. -подведение итогов, корректировка существующей системы обучения.

Основные инструменты диагностики (анализа и оценки) СО Существует следующие группы инструментов диагностики: A. заполнение опросников, анкет, тестов. Этот метод достаточно прост, но требует больше временных затрат; B. интервью с руководителями разных уровней иерархии в зависимости от целей обучения, Этот метод хорошо сочетается с другими например с анкетированием; C. мнение пациентов. С помощью его можно вскрыть ряд существенных проблем;

Продолжение A. -непосредственное наблюдение за работой сотрудников. Однако сотрудников необходимо проинформировать о том, что за их работой буду наблюдать; B. -ознакомление с отзывами пациентов (книга предложений, другие формы). Каждый из приведенных инструментов имеет свои плюсы и минусы. Оптимальным вариантом будет использование нескольких методов для получения более достоверной картины

Роль руководителя при тренинге В чем же заключается роль руководителя? -прежде всего в постановке задачи на полноценную работу. A. Задача руководителя объяснить – почему обучение необходимо, самим сотрудникам, какую пользу они от этого получат (мотивация). B. Очень важно, когда руководитель сам непосредственно принимает участие в обучении, занимая активную позицию.

Бухгалтеру о налогах и кадрах. Налоги, бухгалтерия, отчетность, ККМ

Медицинская деятельность психология конфликтов. Природа и типология конфликтов в профессиональной среде

Автореферат диссертации по медицине на тему Конфликты в лечебно-профилактических учреждениях: причины, условия, социальные последствия

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Попова, Екатерина Георгиевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Конфликты в лечебно-профилактических учреждениях: причины, условия, социальные последствия"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Попова, Екатерина Георгиевна

Проблема конфликтов в сестринских коллективах

Природа и типология конфликтов в профессиональной среде

Пример

Пример

Пример

Причины возникновения конфликтов

Урегулирование и решение конфликта

Опыт внедрения карты пациента на различных этапах подготовки и выполнения эндоскопического обследования

Разработка и внедрение карты ведения пациента в эндоскопическом отделении

Структура и содержание Карты

Блок, заполняемый медсестрой стационара

Блоки, заполняемые медсестрой эндоскопического отделения и медсестрой-анестезистом

Приложение

Карта ведения пациента из стационара / с амбулаторного приема в отделение эндоскопии

Участие медицинских сестер в поддержке грудного вскармливания с использованием метода «СОНАТАЛ»

О методе «СОНАТАЛ»

Изучение влияния метода «СОНАТАЛ» на продолжительность кормления ребенка грудью после рождения

ДИЗАЙН И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

Содержание программы «СОНАТАЛ-лактация»

Реализация программы в условиях отделения недоношенных детей детской больницы

Приложение 1

Медико-психолого-педагогическая модель метода «СОНАТАЛ»

Приложение 2

Дневник лактации

Приложение 3

Лист лактационного обхода

Список использованной литературы

Подготовка образцов венозной крови для лабораторных исследований

Правила подготовки пациентов к проведению лабораторных исследований

Процедура взятия венозной крови

ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ

УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ

ВЕНЕПУНКЦИЯ

ЗАПОЛНЕНИЕ ВАКУУМНЫХ ПРОБИРОК ОБРАЗЦАМИ КРОВИ

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

ПОДГОТОВКА ОБРАЗЦОВ КРОВИ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ

ОЧИСТКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Процедура взятия венозной крови у детей

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА ВЕНЕПУНКЦИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ УДЕРЖАНИЯ РЕБЕНКА В НЕОБХОДИМОЙ ПОЗИЦИИ

Обращение с отходами

Контроль качества

Профилактика и контроль распространения инфекций

Приложение 1

Как правильно подготовить себя для взятия крови на анализы

Приложение 2

Процедура взятия венозной крови c помощью вакуумной системы

Приложение 3

Последовательность взятия венозной крови в вакуумсодержащие пробирки и число помешиваний биоматериала в зависимости от типа пробирки